PDF- -Autorisation d’utilisation de photos et vidéos d’enfants de - IDENTIFICATION DE L'ATHLETE
SAISON SPORTIVE : 2014-2015 ******** Service des Sports DISCIPLINE :.. SPECIALITE :.. CATEGORIE : IDENTIFICATION DE L'ATHLETE Nom :....... Prénom :..... Date de naissance :.. Age :. Adresse :....... Code

SAISON SPORTIVE : ******** Service des Sports DISCIPLINE :

SPECIALITE :

CATEGORIE : IDENTIFICATION DE L'ATHLETE Nom : Prénom :

Date de naissance :

Adresse : Code postal :

Ville :

GSM : Représentant légal (si mineur) :

N licence :

MEILLEURS PALMARES DU SPORTIF Saisons Compétitions Saison Saison Saison Régionales (Martinique) Inter régionales (Antilles-Guyane

Caraïbe) Nationales OBJECTIFS DU SPORTIF POUR LA SAISON Compétitions Intitulé de la compétition Dates et Lieux Régionales Inter régionales (Antilles-Guyane

Caraïbe) Nationales OBJECTIFS SCOLAIRES ET / OU PROFESSIONNELS Situation actuelle (scolarisé

sans emploi ) Lieux Objectifs scolaires et/ou professionnels 2 8

BUDGET PREVISIONNEL RECETTES DEPENSES

Conseil régional

Conseil général

Commune(s)

Autres (préciser) TOTAL

AVIS MOTIVE DU SPORTIF Expliquez en quelques lignes

les raisons pour lesquelles vous devriez être retenu(e) sur la liste d'élite régionale Je soussigné (e)

certifie de la véracité des informations contenues dans ce formulaire et m engage à participer aux championnats de Martinique ou compétitions d'appellation équivalente

Date : Signature du sportif 3 8

ATTESTATION PARENTALE Cette section doit être remplie uniquement si le demandeur est âgé de moins de 18 ans

NOM ET PRÉNOM DU PÈRE

DE LA MÈRE OU DU TUTEUR* DU DEMANDEUR :

ADRESSE PERMANENTE : TÉLÉPHONE :

Je soussigné (e)

réponds de la véracité des informations contenues dans ce formulaire et sollicite une bourse et l'inscription de

sur la liste des sportifs martiniquais d'élite régionale

Date : Signature du représentant légal : * rayer la mention inutile PIECES A JOINDRE AU DOSSIER

ne sera pas pris en compte Pour le versement du solde

la remise du compte rendu financier et des justificatifs de dépenses devra se faire impérativement avant le 31 juillet de la saison en cours

La somme versée sera fonction des dépenses effectivement justifiées

Les pièces justificatives ne correspondant pas aux postes de dépenses précisés dans la charte ne seront pas prises en compte pour le versement du solde

VOLETS A REMPLIR LIGUE : cf

NOM PRENOM DU SPORTIF : VOLET N 1 LIGUE (Précisez en quelques lignes votre avis motivé sur les critères suivants concernant le sportif) PERFORMANCES COMPORTEMENT REFERENT DE LA LIGUE SUR LE SUIVI DE L'ELITE REGIONALE Nom : Prénom :

Coordonnées téléphoniques Nom- Prénom du Président Date et Signature 5 8

NATIONAL INTERREGIONAL REGIONAL A REMPLIR PAR LA LIGUE I

à savoir «le Championnat de Martinique» ou toute autre compétition d'appellation équivalente

Le niveau interrégional est le niveau atteint par le sportif sur le podium à des compétitions représentant le plus haut niveau de pratique interrégionale (Martinique

Guadeloupe et Guyane) et caribéenne

Le niveau national est le niveau atteint par la sélection du sportif et/ou sa place acquise sur le podium

à des compétitions représentant le plus haut niveau de pratique nationale

à savoir «le Championnat de France» ou toute autre appellation équivalente

La ligue doit garantir la participation du sportif «d élite régionale» aux championnats de Martinique ou toute autre compétition d'appellation équivalente

NOM PRENOM DU SPORTIF : VOLET N 2 ENTRAINEUR (Précisez en quelques lignes votre avis motivé sur les critères suivants concernant le sportif) PERFORMANCES et PERSPECTIVES COMPORTEMENT Nom- Prénom de l'entraîneur Date et Signature 7 8

NOM PRENOM DU SPORTIF : VOLET N 3 CTR ou CTS (Précisez en quelques lignes votre avis motivé sur les critères suivants concernant le sportif) PERFORMANCES COMPORTEMENT SCOLAIRE (pour les sportifs inscrits en pôle) Nom- Prénom du CTR ou CTS Date et Signature 8 8

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