CARDIOLOGIE
Chimie Générale (Chimie 1)
COURS DE CHIMIE GENERALE Semestre 1 SVI
Tout-sur-la-chimie-cea-2011pdf
COURS DE CHIMIE Avec EXERCICES
Filière Sciences de la Matière Chimie Cours Chimie des Solutions
CHIMIE GÉNÉRALE
Chimie générale
Chimie
Cours de Chimie Structure de la matière

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GUIDE PRATIQUEpour la création d'un proGrammede prévention secondaire/réadaptation cardiaqueanil nigam md, frcpcInstitut de Cardiologie de Montréalmartin juneau md, frcpcInstitut de Cardiologie de Montréalavec la collaboration de :luc laurin mdCentre Promosanté, CSSS d'Antoine-Labellefrancois paillard mdInstitut de Cardiologie de Montréalet CHU de RennesLa réalisation de ce document a été rendue possiblegrâce à la générosité de la Financière Sun Life2TABLE DES MATIÈRESAvant-propos3I.

But du projet4II. Objectifs généraux4III.

Place de la réadaptation dans la prévention et le traitement des maladies cardiovasculaires . 4IV.

Les patients51. Profil des patients52.

Comment référer un patient à un programme de réadaptation cardiaque 53. Évaluation initiale du patient6V.

Les éléments du programme de réadaptation. 71.

Programme d'activité physique. 71.1 Intensité des exercices en réadaptation. 7-81.2 Fréquence et durée91.3 Exercices de résistance91.4 Risque d'événement cardiaque lors de l'entraînement91.5 Stratification du risque et supervision des exercices102.

Conseils nutritionnels10-11-12-133. Cessation tabagique. 144. Contrôle du poids145. Soutien psychologique et contrôle du stress156.

Traitements : médicaments .156.1 Traitement hypolipémiant15-166.2 Traitement antihypertenseur .. 166.3 Contrôle du diabète176.4 Traitements anti-thrombotiques17VI.

Description des programmes181. Prévention secondaire coronarienne192. Insuffisance cardiaque .. 19-203. Maladie vasculaire périphérique. 204. Prévention primaire des personnes à haut risque vasculaire215.

Populations spécifiques. 21-22Patients âgés .21Pathologies valvulaires21-22Greffe cardiaque22Post transplantation22VII.

Les besoins du centre22-231.

Les équipements231.1 La salle d'évaluation et d'entraînement231.2 Les équipements pour les activités en plein air (si offertes) 23VIII. Établissement d'un réseau via le web pour les échanges et laformation 23IX.

Conclusion. 24X. Références. 25-26-27-28XI. Liste des annexes, figures et tableau29XII.

Annexes303avant proposL'histoire débute en 1968 quand trois chercheurs de l'Institut de Cardiologie de Montréalont décidé d'étudier les effets d'un programme d'exercice et de saine alimentation chez despersonnes en santé ainsi que chez des patients coronariens (projet "Étude Pilote Institut deCardiologie » : ÉPIC).

Ce projet de recherche était très enavance sur son temps puisque lamédecine a vraiment commencé à s'intéresser aux bienfaitsde l'exercice une vingtained'années plus tard.

Les patients de l'étude ont par la suitedécidé de créer un centreentièrement dédié à la prévention.

Le Centre ÉPIC estdonc né d'une idée d'avant-gardepour l'époque grâce à des cliniciens-chercheurs visionnaires.

La mise en œuvre et laconstruction du centre ont été réalisées grâce à une équipe de gens passionnés (patientset sujets d'étude).

Le centre a donc été construit et financé par des bénévoles engagésdans la cause de la prévention.

C'est cette tradition qui se poursuit aujourd'hui.Le Centre ÉPIC de l'Institut de Cardiologie de Montréal est donc le premier centre demédecine préventive au Canada.

Il a été fondé en 1974.C'est également le plus grand centre de prévention cardiovasculaire au Canada avec plusde 5 000 membres inscrits.

Environ 2/3 des membres sont suivis en prévention primaireet 1/3 des membres sont porteurs de pathologies cardiovasculaires diverses (préventionsecondaire).

Grâce à des heures d'ouverture très étendues, on dénombre environ 250 000heures/patients/entraînement par année.Le centre compte un total de 82 employés (temps complet et partiel).

Pour le lecteurintéressé à l'ensemble de nos activités, le rapport annuel de la Direction de la préventionde l'ICM figure à l'Annexe A.Guide pratiqueprogramme de prévention secondaireréadaptation cardiaque4Guide pratiqueprogramme de prévention secondaireréadaptation cardiaqueibut du projetCe document a été élaboré dans le but d'aider à la création de centres de prévention cardio-vasculaire.

Ce document tient compte nécessairement des connaissancesactuelles enprévention des maladies cardiovasculaires mais présente aussi nos recommandationsbasées sur notre expérience pratique et scientifique dans le domaine de la prévention et dela réadaptation cardiaque.L'Institut de Cardiologie de Montréal (ICM) fondé en 1954 estun centre ultra-spécialisé vouéaux soins tertiaires et quaternaires et à la prévention des maladies cardiovasculaires.Sa mission hospitalière est aussi de contribuer à la formation dupersonnel et de développerdes techniques d'intervention en cardiologie.iiobjectifs Générauxiiiplace de la réadaptation dans laprévention et le traitement des maladiescardiovasculairesLa réadaptation cardiovasculaire des sujets avec maladie coronariennese définit comme" le renforcement et le maintien de la santé cardiovasculaire en association à l'ensembledes mesures de prévention secondaire afin de prévenir la progression de la maladie et lesrécidives d'événements cardiaques »1.

Ses bénéfices ont été confirmés par plusieurs étudescliniques qui indiquent une réduction de la mortalité totale de 20à 47 % et une réduction de lamortalité cardiaque de 26 à 31 %2-5Plus récemment la réadaptation cardiovasculaire a été appliquée aux patients insuffisantscardiaques.

La réadaptation cardiovasculaire chez le patient insuffisant cardiaque améliore lacapacité fonctionnelle et la qualité de vie, et diminue la mortalité totale ainsi que la mortalitécardiovasculaire6La pratique de la réadaptation cardiovasculaire a fait l'objet derecommandations canadiennes1et américaines7.

Tous les sujets ayant une maladie coronarienne sous-jacente devraientpouvoir bénéficier d'un programme de réadaptation cardiovasculaire, particulièrement aprèsune hospitalisation dans un service de cardiologie tertiaire.Guide pratiqueprogramme de prévention secondaireréadaptation cardiaque5Guide pratiqueprogramme de prévention secondaireréadaptation cardiaqueiv. les patients1. Profil des patientsLa réadaptation cardiaque s'adresse à plusieurs catégories de patients :ayant présenté un syndrome coronarien aigu (SCA) récent ouune intervention de revascularisation (dilatation coronarienne ou pontagesaortocoronariens) récente.Les patients insuffisants cardiaques.en particulier les sujets avec artériopathie des membres inférieurs.laire global modéré à élevé (risque à 10 ans > 10%)en raison de l'association de plusieursfacteurs de risque, peuvent aussi bénéficier de programmes de "réadaptation » cardiaque.Les recommandations qui suivent sont établies surtout pour la population de patientscoronariens.

Des adaptations sont nécessaires pour les autres catégories de patients.2. Comment référer un patient à un programme deréadaptation cardiaqueIl est souhaitable que les patients soient référés directementpar :Cette référence permet de mieux cibler les interventions et de bien établir le niveau de risquelors de l'entraînement à l'effort et devrait idéalement inclure les éléments suivants :Guide pratiqueprogramme de prévention secondaireréadaptation cardiaque6Guide pratiqueprogramme de prévention secondaireréadaptation cardiaque3. évaluation initiale du patientL'évaluation initiale du patient a un double objectif :L'évaluation des facteurs de risque cliniques et biologiques permetde préciser les actions àréaliser pour atteindre les objectifs de prévention (tableau 1, chapitre V).

Ils comportentnotamment :La réalisation d'une épreuve d'effort sur tapis roulant ou ergocycle est indispensable avant ledémarrage d'un programme de réadaptation chez les patients avec antécédent de pathologiecardiaque, en particulier chez les sujets coronariens, et chez les patients avec un équivalentde risque de maladie coronarienne :8présence de maladie athérosclérotique dans un autre litvasculaire, diabète, ou risque CV global élevé.

La réalisation de l'épreuve d'effort doit se faire9, 10pour les conditions de sécurité (méde-cin compétent présent ou à proximité immédiate), les protocoles, le matériel utilisé, etl'interprétation.

Au Centre ÉPIC on préconise l'utilisation du protocole " RAMP » sur tapisroulant ou ergocycle parce que ce protocole est individualisé et continu.

Il permet donc unedétermination beaucoup plus précise des seuils d'angine et d'ischémie ainsi que de latolérance à l'effort11, 12.Le protocole modifié de Naughton peut être une alternative valablemais le protocole de Bruce (le plus connu) est déconseillé en raison de son petit nombrede paliers et de leurs changements trop brusques (augmentation trop rapide de la pente et dela vitesse).12au chapitre V, point 1.5 (Stratification du risque et supervision des exercices).L'AssociationCanadienne de Réadaptation Cardiaque propose une stratification plus basée sur 2 scores1peuvent mener à une progression de la maladie coronarienne sous-jacente.

Un patientcoronarien diabétique, par exemple, risque d'avoir une progressionplus rapide de seslésions coronariennes.

De plus, ce patient présente un risque plusélevé de voir survenirune rupture de plaque coronarienne.Guide pratiqueprogramme de prévention secondaireréadaptation cardiaque7Guide pratiqueprogramme de prévention secondaireréadaptation cardiaqueclassiques soit la fonction ventriculaire gauche, la présence et l'étendue de l'ischémieet la présence d'arythmies ventriculaires.2 scores précédents. ce score global permet de préciser les modalités et le contexted'entraînement du patient. les patients à haut risque doivent nécessairement bénécierd'un entraînement physique supervisé en centre équipé. enpratique clinique on évalueV.

LES ÉLÉMENTS DU PROGRAMME DE RÉADAPTATIONaprès l'évaluation initiale du patient, un programme individualisé est établi et comporte :(voir annexes b, c et d)les principaux objectifs de prévention secondaire coronarienne sont résumés dans le tableau1 à la n du chapitre v.1. Programme d'activité physiquele programme d'activité physique est un élément central du programme de réadaptation enraison de ses multiples bénéces3, 4. les exercices d'endurance (cardio ou aérobies) et derésistance (musculation) sont recommandés. les exercices aérobies sont ceux qui impliquentl'utilisation de gros groupes musculaires : marche rapide, course àpied, vélo, natation1.

1) Intensité des exercices en réadaptationl'intensité préconisée est généralement modérée.pour la dénir en pratique,3 méthodes peuvent être utilisées :(réalisée avec les médications habituelles y compris les agents chronotropesnégatifs).repos].une excellente capacité à évaluer l'intensité d'exercice. sur une échelle de 6 à 20,le niveau cible recommandé est de 12 à 14. le niveau de 14 correspond générale-ment au seuil ventilatoire lors d'une épreuve cardio-respiratoire(vo2max).voir gure 1 " échelle de borg » (page suivante)Guide pratiqueprogramme de prévention secondaireréadaptation cardiaque8Guide pratiqueprogramme de prévention secondaireréadaptation cardiaquetrès très faciletrès facileasseZ facileun peu difficiledifficile6789101112131415très difficiletrès très difficile1617181920ÉCHELLE DE BORGPERCEPTIONDE L'EFFORTfigure 1Guide pratiqueprogramme de prévention secondaireréadaptation cardiaque9Guide pratiqueprogramme de prévention secondaireréadaptation cardiaquehabituelle est de préconiser une fc maximale d'exercice correspondant à la fc13par exemple, si le seuil ischémique apparaît à une fc de 120 bpm, la fc maximaled'entraînement sera de 110 bpm. malheureusement ce niveau d'exercice s'avèresouvent insufsant pour des sujets avec un seuil ischémique bas. au centre épic,nous avons beaucoup étudié cette question. notre expérience depuis de nombreu-ses années, sur un total de plus de 600 000 heures/patients/années, nous démontreque l'entraînement sans tenir compte du seuil ischémique n'apas causé d'accidentscardiovasculaires. ces résultats ont été publiés14, 15et ont été répétés dans d'autresmilieux.16l'entraînement de ces patients coronariens ischémiques à desfc entre 65% et85 % de la fréquence maximale, quel que soit le seuil ischémique,n'apparaît pasplus à risque de complications et peut donc être envisagé avec l'accord du cardio-logue traitant et avec une surveillance plus attentive initialement.1.

2) Fréquence et duréela fréquence préconisée est au moins de 3 sessions et jusqu'à 5 ou 6 sessions parsemaine.À chaque session, un échauffement de 5 à 10 minutes est conseillé, suivi d'un exer-cice continu de 20 à 45 minutes. une phase de récupération progressive de 5 à 10minutes est indiquée après l'effort et peut être associéeà des exercices d'étirement.pour les patients coronariens stables sans signes d'ischémie ni angine et ayant unebonne capacité fonctionnelle (> 7 mets), de l'entraînement aérobie par intervalles peutêtre combiné à l'exercice en continu. notre protocole d'entraînement par intervallescomprend de très courts intervalles (15 secondes) d'exercice à haut régime intercaléde périodes de repos de même durée17. en raison de la courte durée des intervallesd'exercice et de repos, ce protocole se fait plus facilement sur ergocycle.1.

3) Exercices de résistanceles bénéces des exercices de résistance sont maintenant bien documentés chez lessujets coronariens et sont également proposés dans les programmesde réadapta-tion18. il est recommandé de faire 10 à 15 répétitions d'un effort correspondant à30-40% de l'effort maximal pour les membres supérieurs et 40-60% pour les membresinférieurs (voir annexe e).1.

4) Risque d'événement cardiaque lors de l'entraînementle risque de survenue d'un événement cardiaque majeur au coursd'un programmede réadaptation supervisé médicalement est très faible et sesitue entre 1/50 000 et1/120 000 patient-heures d'exercice13(voir annexe f).Guide pratiqueprogramme de prévention secondaireréadaptation cardiaque10Guide pratiqueprogramme de prévention secondaireréadaptation cardiaque1.5 stratication du risque et supervision des exercicesTrois niveaux de risque peuvent être définis en réadaptation cardiaque et correspon-dent à des niveaux différents de supervision2coronarien, avec très faible risque.Classe CCS I/4.Capacité fonctionnelle > 6 Mets.Fonction ventriculaire gauche normale.Absence d'ischémie.Capacité fonctionnelle >6 Mets.Absence de signes d'insuffisance cardiaque.Absence d'ischémie < 6 Mets.FEVG > 30%.Ces sujets ne nécessitent pas de supervision médicale directe dansle cadre duprogramme de réadaptation.

Lorsqu'ils sont bien informés et capables de " monitorer »(FC ou échelle de Borg) leur intensité d'exercice, ils peuvent poursuivre leur entraîne-ment à la maison.Capacité d'exercice <6 Mets.Absence de signes d'insuffisance cardiaque.Angor ou ischémie < 6 Mets.TV non soutenue.FEVG < 30%.Ces sujets doivent s'entraîner dans un centre bénéficiantd'une supervision médicale,d'un personnel formé (en particulier à l'utilisation du défibrillateur et aux gestes deréanimation) et d'un équipement de sécurité complet.2. conseils nutritionnelsUne évaluation nutritionnelle individuelle initiale est fortement recommandée.

Idéalementcette évaluation devrait être effectuée par un diététiste-nutritionniste.Les recommandations générales correspondent à une alimentation de type méditerranéen :Guide pratiqueprogramme de prévention secondaireréadaptation cardiaque11Guide pratiqueprogramme de prévention secondaireréadaptation cardiaquede plus il est recommandé :l'apport en gras polyinsaturés (AGPI) oméga-3 sous forme d'acide alpha-linoléique (> 2gr/j)195,20le bénéce des aGpi oméga-3 à longue chaîne semble particulièrement protecteur visà vis du risque de mort subite21. aussi leur apport paraît spécialement utile chez les sujetsà risque d'arythmies ventriculaires sévères.2219(voir figure 2)23cette diète est trèsproche de l'alimentation méditerranéenne (voir figure 3). c'est pourquoi au centre épicnous n'enseignons qu'un seul type d'alimentation, soit l'alimentation méditerranéenne.La consommation d'alcool maximale conseillée est de 14 unités/semaine chez l'homme,9 chez la femme24. en dehors de situations particulières, l'abstinence complèten'est pasrecommandée chez un consommateur raisonnable car plusieurs étudesindiquent uneréduction du risque post-infarctus associée à une consommationraisonnable d'alcoolléger25selon les possibilités locales, et en tenant compte des problèmes posés par chaque patient,les conseils nutritionnels peuvent être fournis lors de séances degroupes. une évaluationindividualisée est cependant toujours préférée pour tenir compte des problèmes spéciquesdu patient, de ses goûts et du contexte familial et socio-économique.Guide pratiqueprogramme de prévention secondaireréadaptation cardiaqueGuide pratiqueprogramme de prévention secondaireréadaptation cardiaque12figure 2ALIMENTATION DE TYPE MÉDITERRANÉEN13Guide pratiqueprogramme de prévention secondaireréadaptation cardiaqueDIÈTE DASHFigure 3Guide pratiqueprogramme de prévention secondaireréadaptation cardiaque14Guide pratiqueprogramme de prévention secondaireréadaptation cardiaque3. cessation tabagiqueLa cessation tabagique constitue une priorité essentielle dans le cadre d'un programmede réadaptation compte tenu de l'effet délétère bien documenté du tabac et, au contraire,du bénéfice du sevrage en prévention secondaire26.

L'usage du tabac et la dépendance dufumeur seront systématiquement évalués et traités.Le recours aux différentes méthodes d'aide au sevrage27, 28augmente les chances de succès.L'utilisation des substituts nicotiniques n'est pas délétère y compris dans la phase aiguë d'unsyndrome coronarien aigu29.

Il est important d'insister sur la nécessité d'un environnement(familial, social ) sans tabac pour minimiser le risque de rechute.Il est également importantde souligner qu'en moyenne 2-3 rechutes surviennent avant l'arrêt tabagique permanent.4. contrôle du poidsLa présence d'une surcharge pondérale ou d'une obésitésont associés à un excès de risquecardiovasculaire.

En plus de l'IMC qui mesure la corpulence globale,le tour de taille, quireète le degré d'obésité abdominale, est aussi un outil important dans la stratification durisque du patient30.

En effet, l'excès d'adiposité abdominale est associé àde nombreusesdyslipidémie, diabète) ce qui induit une augmentation importantede la prévalence dusyndrome métabolique (SM) et du risque de complications CV31Dans le cadre d'un programme de réadaptation CV, l'objectif principal est donc de réduireles perturbations associées au SM.

Actuellement, seules les mesures non-pharmacologiquesbasées sur la combinaison d'une diète et un programme d'exercice ont démontré uneefficacité réelle sur la prévention de critères intermédiaires, comme la prévention du diabète32ou d'autres éléments du SM33.

Ces mesures, ainsi que toutes celles pouvant soutenir lamotivation des sujets et leur adhérence, sont donc à l'heure actuelle les seules à envisagerpour le SM lui-même34.

Des traitements spécifiques peuvent être indiqués par ailleurs enrecommandations pour ces pathologies.Il est souvent irréaliste de viser un poids optimal chez des sujets ayant une surchargepondérale ancienne.

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