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Réanimation (2009)18, 545-546ÉDITORIALLa toxicologie médicale: état des lieux etperspectivesMedical toxicology: Actual state and prospectiveMOT CLÉToxicologieKEYWORDToxicologyLa toxicologie médicale a pour point commun l"étudeet le traitement chez l"homme des effets toxiques liés àla pénétration dans l"organisme de substances étrangères(xénobiotiques).

Cette définition illustre la multiplicité etla complexité de ses différents aspectsliés à la variétédes toxiques (médicaments, produits chimiques, plantes,venins ), des voies de pénétration, des types d"exposition(aiguë ou chronique), des modalités de l"intoxication(accidentelle ou volontaire), des symptômes qui peuventconcerner tous les organes et toutes les fonctions.La toxicologie clinique concerne principalement lesintoxications, en particulier aiguës, qui sont une cause fré-quente d"admission dans les services de réanimation etd"urgences.

Au cours des 20 dernières années le"paysagetoxicologique»s"est profondément modifié.

La nature destoxiques incriminés a évolué en fonction de l"introductionou de la disparition de substances disponibles sur le marchémais aussi des changements dans les habitudes de prescrip-tion médicamenteuse.

Les benzodiazépines ont largementsupplanté les autres psychotropes. Les intoxications paraspirine ont pratiquement disparu au profit du paracéta-mol.

Parmi les médicaments cardiotropes, les intoxicationsdigitaliques, surtout aiguës, sont devenues rares, alors quecelles dues aux antiarythmiques (stabilisateurs de mem-brane et inhibiteurs calciques) sont plus fréquentes etrevêtent une gravité particulière.Sur le plan clinique, l"identification des"toxidromes»et des critères de gravité a été un élément essentiel dansl"amélioration de l"approche diagnostique et de la stratégiethérapeutique des intoxications.L"analyse toxicologique avec le développement deméthodes analytiques de plus en plus spécifiques et sen-sibles a été une contribution fondamentale.

En effet, unemeilleure connaissance de la toxicocinétique et de la toxi-codynamie a permis de mieux comprendre les mécanismesde toxicité, d"évaluer de manière plus rationnelle les trai-tements et de modifier les"habitudes»thérapeutiques.Ainsi, l"intérêt des techniques de décontamination diges-tive (lavage gastrique, dose unique de charbon activé)a été réévalué.

Les recommandations émises par diffé-rentes sociétés (American Academy of Clinical Toxicology,European Association of Poisons Centres and Clinical Toxi-cologists, Société de réanimation de langue franc¸aise) ontfortement limité leurs indications.

Ainsi, le lavage gas-trique et le charbon activé à dose unique, qui étaientsouvent pratiqués de manière systématique, n"ont plusque des indications exceptionnelles.

Il y a une vingtained"années, les techniques visant à augmenter l"éliminationdes toxiques (diurèse forcée et/ou alcaline, hémodialyse,hémodiafiltration, hémoperfusion ) étaient préconiséesdansdenombreusesintoxications.Uneapprocheplusration-nelle basée sur des paramètres cinétiques et dynamiques amontréqu"ellesétaientdanslaplupartdescasinutiles,leursindications potentielles se limitant à quelques toxiques par-ticuliers: aspirine et phénobarbital pour la diurèse alcaline,méthanol, éthylène glycol, lithium pour l"hémodialyse.

Enrevanche, les traitements antidotiques ont pris une place deplus en plus importante.

Leurs indications, basées elles aussisur des critères dynamiques et cinétiques, ont été mieuxdéfinies.

Ainsi, par exemple, les fragments FAB antidigoxine,la N-acétylcystéine, l"hydroxocobalamine, le fomépizole,la pralidoxime ont nettement modifié le pronostic des1624-0693/$ - see front matter © 2009 Publi´e par Elsevier Masson SAS pour la Société de réanimation de langue française.doi:10.1016/j.reaurg.2009.08.009546Éditorialintoxications par les digitaliques, le paracétamol, lecyanure, les alcools et glycols, les insecticides organophos-phorés.Cependant, le traitement symptomatique, qui a permisde diminuer fortement la mortalité des intoxications, esttoujours prioritaire et est souvent le seul indiqué.

Les tech-niques de suppléance des défaillances dorganes permettentdans de nombreux cas de passer le cap critique lié à laprésence du toxique dans lorganisme.

Les exemples plusrécents sont la circulation extracorporelle avec oxygénateurà membrane dans les défaillances cardiocirculatoires et leMars dans les défaillances hépatiques dorigine toxique.Certains progrès récents dans la compréhension desmécanismes de toxicité permettent denvisager danslavenir une approche non plus systématique dun typedintoxication, mais une approche individualisée tenantcompte de la relation dose"toxicité et des groupes àrisques accrus ou spéci“quesprésentant soit des diffé-rences du point de vue métabolisation soit des défaillancesdorganes: enfants, personnes âgées, défaillances rénalesou hépatiques Le développement actuel de la toxicogéné-tique permet d"expliquer de plus en plus certaines variationsde toxicité observées pour des doses identiques.Les aspects très variés de la toxicologie médicaleexpliquent en partie qu"elle n"a pas été individualisée entant que discipline ou spécialité, ce qui est aussi le casdans la plupart des autres pays.

Elle constitue plutôt undomaine d"activité et d"intérêt qui est pluridisciplinaireet concerne de nombreuses spécialités aussi bien médi-cales (réanimation, médecine d"urgence, médecine dutravail, médecine légale ) que non médicales (pharmacie,biologie ).

Il existe néanmoins un besoin de formationgénérale et d"expertise dans les différents domaines.

Uneformation générale est actuellement assurée dans le cadred"un diplôme interuniversitaire de toxicologie médicalecomportant trois options: urgences toxicologiques, toxico-logie industrielle et environnementale, pharmacovigilance.L"acquisition d"une expertise n"est pas structurée et sefait essentiellement par la formation continue (séminaires,congrès dont deux congrès internationaux de toxicologiemédicale) et la recherche.

C"est la recherche en toxicologieclinique qui a permis d"optimiser la prise en charge desintoxications aiguës.

Néanmoins, elle se heurte à plusieursdifficultés: motivation parfois peu importante des autrespartenaires indispensables, difficultés de financement dela part des industriels so