[PDF] Prévention de la transmission des micro-organismes en réanimation

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RAPPORT D"EXPERTS

Prévention de la transmission des micro-organismes en réanimation. Indicateurs et modalités de surveillance

A. Durocher*, J. Hajjar, S. Hugonnet

Service de réanimation médicale, hôpital Calmette, 59037 Lille cedex, France (Reçu le 8 février 2002 ; accepté le 4 mars 2002) Malgré les progrès considérables réalisés ces dernières années, l"infection nosocomiale représente un risque majeur en réanimation et la prévention de la transmis- politique de maîtrise des infections qu"ils sont suscep- tibles d"entraîner[1-3]. L"efficacité d"une politique de prévention est le résultat de l"adoption de procédures techniques (impact direct) associée à l"existence d"acti- vités organisationnelles et de ressources matérielles et humaines (impact indirect) comme l"ont montré les conclusions du SENIC project aux Etats-Unis, même s"il ne concernait pas spécifiquement la réanimation [4]. Il est admis depuis les travaux de Donabedian que la mesure de la qualité des soins peut se faire selon trois approches utilisant des indicateurs de structure, de processus et de résultats[5]. Cette mesure peut s"appli- quer à une très grande variété d"évènements et tout particulièrement à l"infection nosocomiale considérée comme un indicateur de qualité depuis de nombreuses années par les patients, les soignants, les administratifs et les organismes payeurs[6]. L"objectif final de cette mesure est d"obtenir une indication pertinente sur les efforts mis en oeuvre pour réduire le risque d"infection nosocomiale et, par conséquent, la mortalité, la morbi- ner l"ensemble d"un établissement de santé ou être limité aux services où l"infection est soit la plus fré- quente, soit la plus grave, soit la plus coûteuse[7] .En

valle, l"adoption de pratiques considérées comme utilesou inutiles pour la prévention des infections nosoco-

miales, avec dans l"intervalle de temps, en ce qui pour la prévention des infections nosocomiales[8, 9]. Parmi les différents résultats, on peut noter, à titre d"exemple, que la présence dans les services d"une pro- cédure écrite pour le sondage urinaire est passée de

50 %à80 %.Maisils"agissaitd"enquêtesparquestion-

naire portant sur la déclaration de l"adoption de prati- ques par les soignants, et pour juger du niveau réel de prévention, les enquêtes doivent vérifier l"application sur le terrain des mesures recommandées. peuvent en découler sont essentiellement fondées sur des avis d"experts[1-3, 10-17]. Elles ne concernent généralement pas spécifiquement la réanimation.

CARACTÉRISTIQUES D"UNINDICATEUR

Un indicateur est une " information choisie, associée à un phénomène, destinée à en observer périodiquement nis » (norme ISO 8402). C"est une donnée objective qui décrit une situation d"un point de vue quantitatif [18]. à faire. Il s"inscrit donc dans une démarche, en l"occur- rence la prévention de la transmission des micro- organismes en réanimation, répond à un objectif précis et se situe dans un contexte donné.´Correspondance et tirés à part. Adresse e-mail :mdebrabant@chru-lille.fr (A. Durocher).

Réanimation 2002 ; 11 : 288-301

© 2002 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés

S1624069302002487/FLA

Sur le plan méthodologique, les indicateursàchoisir doivent répondreàcertaines qualités: préhension ; -validitéet pertinence : la validitéde l"indicateur est son aptitudeàrefléter ce qu"il est censémesurer, c"està direàdécrire le phénomène ou l"objectif attendu ; -fiabilité:c"estàdire précision, stabilitéet reproduc- tibilitédans le temps inter-observateur et intra- observateur ; -performances traduites par la sensibilitéet la spécifi- teur spécifique est caractéristique des paramètresétu- diés et de la pratique professionnelle observée. Les indicateurs de structure s"intéressentàla quantité etàla qualitédes ressources mises enoeuvre (architec- ture, ressources humaines,équipement, organisation). Ils ne sont pas un reflet de la qualitédes soins mais un entre les mesures réalisées et la survenue d"infections nosocomiales en réanimation. Les indicateurs de processus concernent essentielle- ment les pratiques de soins médicales et paramédicales et plus globalement le management du patient : ce sont des indicateurs intermédiaires qui peuventêtre consi- dérés comme des bons indicateurs qualitélorsque des preuves existent de leur caractère prédictif en terme de résultats. Il faut cependant noter qu"il est parfois diffi- cile au sein d"un processus de soins d"identifier quel aspect du processus est responsable d"une variation d"un indicateur. Les indicateurs de processus permettent habituelle- ment de réagir plus rapidement qu"avec des indicateurs de résultats. En effet, leur recueil est souvent plus facile et moins coûteux, leur analyse plus rapide. Ils permet- tent donc de mettre en route rapidement et souvent de façon assez simple des actions correctrices. Les indicateurs de résultats sont des résultatsfinaux en terme de santéqui rendent directement compte des sion de micro-organismes en réanimation. Ils rendent compte de la capacitédu service de réanimationà prendre en charge dans tous ses aspects cette maîtrise (structures et processus) . Ils sont souvent plus difficiles souvent la mobilisation de ressources spécifiques ; leur recueil peut représenter une lourde charge de travail (surveillance de l"ensemble des infections nosocomia- comiales par exemple), lesévènements qu"ils mesurent peuventêtre peu fréquents au cours de la période de mesure ou dans un secteur spécifique.L"utilisation d"indicateurs peut donner lieuàdes effets indésirables voire pervers,àune interprétation erronée. Les indicateurs doivent donc toujoursêtre examinés dans leur contexte en fonction de l"objectif poursuivi etêtre confrontésàd"autres appréciations issues d"autres sources. Toute divergence d"un indica- teur ou toute absence de cohérence entre différentes informations doit donner lieuàl"identification de la cause de l"anomalie détectée. tats) doiventêtre confrontés.

INDICATEURS DE STRUCTURE

Les activitésderéanimation sont nombreuses, diversi- fiées, mobilisent de nombreux professionnels de santé des bactéries multirésistantes (BMR) et des patients immunodéprimés. Les contraintes sont donc multiples et les structures peuvent jouer un rôle dans l"approche des problèmes rencontrés par la transmission d"agents infectieux. Les aspects envisagés dans le cadre des struc- tures sont : l"architecture du service et des chambres de réanimation, l"équipement des chambres, l"environne- ment (air / eau) des chambres et les ressources humai- nes en charge des soins des patients.

Architecture et équipement

Les travaux concernent l"impact de l"architecture sur la transmission d"agents infectieux en réanimation sont peu nombreux, non convergents et difficilesàinterpré- ter car les modifications architecturalesétudiées sont souvent associéesàdes modifications de l"organisation et des pratiques professionnelles.

L'unité de réanimation

circulation des personnesàl"intérieur de ces unités. Il est proposéune organisation d"une unitéde réanima- administrative et technique, de stockage et de range- tence de ces trois zones a pour objectif d"assurer une asepsie progressive avec des autorisations d"accèsetdes exigences différentes selon les zones (habillage, lavage des mains...).

La chambre de réanimation

Étant donnél"importance du facteur"contact»lors de la transmission d"agents infectieux, il est recommandé de placer les patients de réanimation en chambre indi- viduelle avec limitation des déplacements du patient et des allers et venues du personnel. Des travaux ont par Prévention de la transmission des micro-organismes289 lococcus aureusrésistantàla méthicilline (SARM). En cas d"impossibilitéde mettre en chambre individuelle des patients porteurs d"une bactérie multirésistante, le nel sont recommandés. Les chambres doiventêtreéquipées d"un point d"eau, dédiéau lavage des mains et muni d"une commande non manuelle. Afind"éviter le manuportage d"agents infectieux via le matériel, les chambres doiventêtre équipées d"un matériel propreàchaque chambre et réservéau patient (moniteur, respirateur, seringues automatiques, pompesàperfusion, thermomètre, sté- thoscope...).

Une taille au moinségaleà20 m

2 ,l"absence de maté- riel reposant sur le sol, facilitent la circulation du per- sonnel et l"entretien des chambres.

Environnement

cause lors d"infections, voire d"épidémies contractéesà l"hôpital. Des recommandations nord-américaines concernant le contrôle infectieux de l"environnement hospitalier ontétépubliées récemment[15, 20]. L'air -qualité: aucuneétude et aucune recommandation tion. Cependant, si l"unitéde réanimation est amenéeà hématologie), il est nécessaire de prévenir le risque aspergillaire par unefiltration de l"air au moyen de filtres HEPA (<0,3 µm)[15, 21]; -surpression-dépression : la surpression de la chambre (≥15 Pa) par rapportà l"extérieur avec isolement par un sas d"accès est néces- saire en cas d"hospitalisation de patients immunodépri- mésàrisque d"aspergillose[15, 21]. Le renouvellement del"airestréaliséavecundébitminimalde20volumes ; la mise en dépression par rapportàl"extérieur d"une cette chambre d"un patient présentant une tuberculose pulmonaireévolutive[14, 15]. Dans ces cas, le monitorage des pressions au moyen de manomètres est nécessaire. L'eau

L'eau des soins

L"eau stérile conformeàla pharmacologie européenne doitêtre utilisée pour tout soinàrisque (aérosol, irriga- tion et soins de plaies...). En dehors de ces cas, les exigences concernant la qualitéde l"eau en réanimation

ne sont pas spécifiques : ce sont celles d"unétablisse-ment de soins tant en ce qui concerne le réseau (sup-

pression des bras morts physiques et fonctionnels, maintenance et entretien réguliers et prévus des points d"eau) que la qualitébactériologique.Àce titre, l"eau potable de distribution publique est dépourvue de germe pathogène. L"établissement doit avoir mis en place les mesures nécessaires pour que le taux de Legionnelle soit infé- rieurà10 3

UFC par litre[22].

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