[PDF] Demande de prestations de lassurance dépendance


Demande de prestations de lassurance dépendance


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'adresse légale (prière de joindre un relevé d'identité bancaire RIB)

DEMANDE DE PRESTATIONS DE L'ASSURANCE DEPENDANCE

+352)
+352)
synthèse de prise en charge j' Renseignez obligatoirement une des trois rubriques 1.1., 1.2., ou 1.3

Version 01-2022

01-2022

l'hospitalisation date de l'interǀention chirurgicale rĠalisĠe ou

Renseignez la/les rubrique(s) qui convien(nen)t

l'hospitalisation mĠdico-chirurgicaudž Renseignez obligatoirement les rubriques 3.1. à 3.4.

Hygiène

corporelle aide pour l'hygiğne corporelle et buccale, le rasage, l'hygiğne menstruelle

Elimination

aide lors de l'Ġlimination, aide pour changer le sac de stomie ou ǀider le sac urinaire

Nutrition

aide pour manger et s'hydrater, aide pour la nutrition entĠrale

Autres

Détaillez

le cas échéant dans quelle mesure le patient présente un changement fondamental actes essentiels de la vie

Mobilité

aide pour les transferts, les dĠplacements, l'accğs et la sortie du logement, les changements de niǀeau

Habillement

de son état de santé justifiant une garde de nuit à son domicile

Renseignez obligatoirement cette

rubrique

01-2022

par le patient Ne notez pas les aides techniques ou adaptations du logement dont le

patient disposedéjà, ni celles dont il pourrait éventuellement avoir besoin à l'aǀenir

La date, la signature et le cachet sont obligatoires.

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