[PDF] Dépister la dénutrition de lenfant en pratique courante

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De´pisterla de´nutritiondel'enfant en

pratiquecourante

Malnutritionscreeningin clinicalpractice

R.Hankard

a, ,1 ,V.Colomb b,c,1 ,H.Piloquet d,1 ,A.Bocquet e,2 ,J.-L.Bresson c,f,2

A.Briend

g,2 ,J.-P.Chouraqui h,2 ,D.Darmaun i,2 ,C.Dupont b,c,2,3 ,M.-L.Frelut j,2

J.-P.Girardet

k,l,2 ,O.Goulet b,c,2 ,D.Rieu m,2 ,U.Simeoni n,2 ,D.Turck o,2,4

M.Vidailhet

p,2 a Inserm,CIC0802, universite´dePoitiers,CHU dePoitiers,86000 Poitiers,France b Servicedegastroente ´rologieetnutrition del'enfant,CHU Necker-Enfants-Malades, 75015

Paris,France

c d Cliniqueme ´dicalePe´diatrique,Gastroente´rologieet Nutrition,CHUde Nantes,44000

Nantes,France

e

Cabinetdepe ´diatrie,25000Besanc ¸on,France

f Inserm,CIC0901, CHUNecker-Enfants-Malade s,75015Paris, France g Institutderecherche pourlede ´veloppement,13000Marseille,France h Universite´Joseph-Fourier,CHUdeGrenoble, 38700Grenoble,France i UMR1280,UF assistancenutritionnelle, IMAD,INRA& universite´deNantes,CHU deNantes,

44000Nantes,France

j Serviced'endocrinologie-diab e`tedel'enfant, CHUdeBice ˆtre,94275Kremlin-Bice ˆtre,France k

CHUArmand-Tr ousseau,AP-HP,75012Paris,France

l m Universite´Montpellier-1,34967Montpellier, France n o InsermU 995,universite´Lille-2,CHUde Lille,59000Lille, France p Universite´Henri-Poincare´,CHU deNancy,54000 Nancy,France

Disponibleenligne sur

www.sciencedirect.com

Summary

Proteinenergymalnutrition (PEM)occurswhen energyandprotein intakedonot meetrequirements. Ithasa functionalandstructural impactandincreases bothmorbidityandmortalityofagivendisease. TheNutritionCommittee oftheFrench PediatricSocietyrecom- mendsweighingand measuringany childwhenhospitalized orseen inconsultation.The bodymassindex (BMI)mustbe calculatedand analyzedaccordingto referencesanytime growthkineticscannot be analyzed.Any childwitha BMIbelowthe thirdcentileor !2 standarddeviations forageand sexneedsto beexaminedlooking forclinicalsigns ofmalnutrition andsignsorienting towardan etiologyandrequires havinghisBMI andheightdynamics plotted onachart.PEMwarrantsdrawingupa nutritionalstrategyalong with

Re´sume´

Lade´nutritionprote´ino-e´nerge´tique(DPE)est l'e´tatpathologique re´sultantd'une inade´quationentreles besoinsetles apportspro- te´ino-e´nerge´tiques.Elle estde´le´te`reparses conse´quencesfonction- nellesetstructurelles (pertetissulaire)et peutentraıˆnerune augmentationdela morbidite´,voirede lamortalite´d'unee´ventuelle pathologiesous-jacente. LeComite´denutritionde laSocie´te´ franc¸aisedepe´diatrie(SFP)recommande depeseret demesurer toutenfantquel quesoitle contextedevisite oud'hospitalisation.En l'absenced'informationsur lacine´tiquede lacroissance,l'indice de massecorporelle(IMC) doite ˆtrecalcule´etinterpre´te´enfonctiondes courbesdere ´fe´rencefigurantdans lecarnet desante´.Pourtout IMC<3 e percentilepour l'aˆgeetle sexe,ilest recommande´ *Auteurcorres pondant.

Servicedepe ´diatriemultidisciplinaire-nutritionde l'enfant,CHUdePoitiers,1,ruede laMile´trie,BP577, 86021Poitierscedex, France.

e-mail:regis.hankard@inserm.fr 1

Groupedetravail dere´daction.

2

Groupedetravail devalidation: Comite´deNutrition(CN) delaSocie ´te´Franc¸aisedePe´diatrie(SFP).

3

Secre´taireCN-SFP.

4

CoordonnateurCN-SFP.

Rec¸ule:

27juin 2012

Accepte´le:

4juillet2012

Recommandations

ARCPED-3172;NoofPages 8

1

0929-693X/$- seefrontmatter !2012Publie´parElsevierMasson SAS.

http://dx.doi.org/10.1016/j.arcped.2012.07.024ArchivesdePe ´diatrie2012;xxx:1-8

1.Introduction

Lade´nutritionprote´ino-e´nerge´tique(DPE)est une´tatpatho- logiquequi re´sulted'uneinsuffisance desapportspar rapport auxbesoinsen prote´ineseten e´nergie.Ellea desconse´quen- cesfonctionnellesde ´le´te`resetaboutit a`unepertetissulaire. Lesuivire ´gulierdela croissancestaturoponde´ralesurles courbesfigurantdans lecarnetde sante´permetd'identifier lesignecardinal delade ´nutritionquiest laperte oul'absence deprisede poids,avec ousansralentissementdelacroissance staturale.Enl'absence desuivi re´gulierdela croissance, l'affirmationdudiagnostic delade ´nutrition,qu'ellesoit ou nonassocie´ea`dessignescliniques, reposesurle calculd'un indicenutritionnel.Cette recommandations'appuiesur la pratiquequotidienneet leconstatque l'interpre´tationdes variationsdupoids etdela tailleestrarement note´edansle carnetde sante´ouledossier me´dical.

2.Pourquoide ´pisterlade ´nutritionde

l'enfant? L'e´tatnutriti onnelinfluencelede´veloppementcognitif commelemontrent dese´tudesl ongitudinalesd'observation [1]ouinte rventionnellesenAme´riqueduSud[2].Lade´nu- unfacteurd 'aggravationde lapathologiecausaleetde la survenuedecomplicatio ns,et augmentelecouˆtd el'hos pi- talisation[3].Ce pendantenFrance,enmilieuhosp italie r,la de´nutritiondel'enfantn'estpris eencha rgequedansun tiersdescas [4].Enr e´ponsea`unere´solutionduCons eilde l'Europede2003"rappela ntl'a mpleurinacce pta bledu phe´nome`nedela de´nutritionchezlespersonnes hospitali- se´esen Europe»[5],desmesuresvisanta`promouvoirle de´pistagedestroublesnut ritionnel sonte´te´misese nplace, maisuniquementchez l'adulte.Ainsi, led e´pistagedela de´nutritiones tconside´re´commeunindicateur de l'ame´lio- rationdela qualite´etdela se´curite´dessoins( IPAQSS)chez l'adulte,mais paschezl'enfant.Faute decrite`resadapte´s, l'impactde lade´nutritionsurl a"lourde ur»delap riseen chargeet doncsurs oncouˆtn esontp asprisencomp teen pe´diatrie.Ilestdoncurgentd emettr eenplaceun tel de´pistage,etdepromouvoirde srecom mandat ionspourla priseencharge decese nfants.

3.Quelsoutils poure ´valuerl'e´tat

nutritionnel? Iln'ex isteaucunindicedere´fe´rencecon sensuelpermettant dede´finirlade ´nutrition.Toutenfant doiteˆtrep ese´ensous- veˆtementsetmesure´pieds-nusavec unmate´rielme´dical ve´rifie´.Lepoidsetlatailledoiventeˆtrerepo rte´sdansle carnetdesante ´etl'in dicedemassecorporelle(I MC=poids [kg]/taille 2 [m])doite ˆtrecalcule´.Longtemps,l'IMCae´te´ recommande´etutilise´pourmesure rlesurpoidsetl 'obe´site´ [6].L' IMCpermetd'id entifieruneinsuffisanceponde´rale lorsqu'ile stinfe´rieurau3 e percentilepourl'aˆgeetle sexe [6](tableauI).Destravauxre´centsmontren tunebonne concordanceentre l'IMCde2a`18an setd'autres ind ices commel'indicede Waterlow[7]etpropo sentuneactualisa- tiondesc rite`resde de´finitionde lade´nutritionensefondant surl'IMC[8].UnIMC<3 e percentile,z oned'insuffisance ponde´rale,correspond a`3%delapopulationdere´fe´renceet n'indiquep asforce´mentunesitua tionpatho logique.Inver- sementunepertedepoi dsetd'IM Cpeutcorresp ondre a`une situationp athologiquemeˆmesil' IMCrest esupe´rieurau 3 e percentile.L'indice deWaterlowestl'indicehistorique de de´nutritiondontl'outil"De´de´»pour"De´pistagede la de´nutrition»s implifiel ecalcul(fig.1) .C' estlerapportent re lepoid sdel'enfantetle poidsa ttendupoursataille(P /PAT). Ilsigne unede´nutritionmode´re´elo rsqu'ilestinfe´rieura `

80%o use ´ve`relors qu'ilestinfe´rieura`70%[9].Cetindice,

commel'IMC, doiteˆtreinter pre´te´enfonctionde lacrois- sancest aturale.Onparledede´nutritionaigu¨equandunP/ PAT<80% n'estassocie ´a`aucunralentisse mentdecrois- ralentissementde lacroissancestaturale. Ceralentissement peutsurvenir dansles3-4moisqui suiventla cassure ponde´raleouparfoi slapre ´ce´der,cequiaug mentea lors R.Hankardet al.ArchivesdePe ´diatrie2012;xxx:1-8 theoverallcare plan.Atarget weightneedsto bedeterminedas well asthequantitative andqualitativenutritional careincludingits implementation.This planmustbe evaluatedafterwardsin orderto adaptthenutritional therapy. !2012Publishedby ElsevierMasson SAS. d'examinerl'enfanta `larecherchede signescliniquesde de´nutrition oude signesorientantvers sonorigineet detracerl'e ´volutiondela croissancestaturoponde´rale(IMCet taille).Toutede ´nutrition, qu'ellesoitidentifie ´eenpe ´diatriecommunautaireou enmilieu hospitalier,ne ´cessited'e ´tablirune strate´gienutritionnelleinte ´gre´e a`laprise enchargeglobale del'enfant.Elle supposedede ´finirle poidscibleet d'adapterlesapports prote´ino-e´nerge´tiquesentermes deniveaux,de compositionetde modalite´sd'administration(orale, ente´rale,parente ´rale).Danstouslescas cetteattitudeserae´value´eet adapte´eselonl'effet obtenu. !2012Publie´parElsevierMasson SAS.

ARCPED-3172;NoofPages 8

2 l'IMCouleP/PA T.Iles tdonci mpe´ratifd'analyser conjoin- tementet defac¸onlong itudinale,lescroissancesstaturale etponde ´ralepourpo rterlediagnos ticdede´nutritionet d'en de´finirsontyp e,aigu,s ansretentisseme ntstatural "stunting».L'indicepoids-aˆgeestl erapporten trelepo ids mesure´etlepoids attendupour l'aˆgee tlesex emaisi lne tientpas comptedelatailleet nepeuteˆtreretenu dansla pratiquequotidienne.L amesuredupe´rime`trebrach ialest unexce llentindicelorsquelapese´eet lamesure del ataille sontdifficiles a`re´alisercommeen re´animationouensitu- ationdecatastro phena turelleoudeguerrecarilnene´ces- sitequ'unm e`treruba n;ilaunebonneva le urpron ost ique de6m oisa`5ans[10].Il estpar ailleursp euinfluenc e´par l'e´tatd'hydratation [11],quipeutfausserl'appre´ciationde l'IMCouduP/PAT enpre´senced'oede`mes.L'obje ctife´tantde fournirdesoutilssim plesa`utiliserpourlapratiquequ oti- dienneilconvientde retenirl 'IMCpourl'e´valuationdel'e´tat nutritionneldel'enfantquecesoitpou rl'ins uffisanceou l'exce`sdepoids[12,13],cequiestcohe´rentavecla pratique chezl'adulte[14].

De´pisterla de´nutrition

TableauI

Valeursseuilscorrespondant au3

e percentiled'indice demasse corporellepourl'a ˆgeetle sexe[6]. A ge(ans)G 3 e P.F3 e P.

011,06 10,99

0,112,3612,23

0,213,1212,93

0,313,7013,47

0,414,1513,89

0,514,4814,23

0,614,7314,46

0,714,9014,63

0,815,0114,73

0,915,0714,78

115,0914,80

1,115,0814,78

1,215,0414,73

1,314,9914,67

1,414,9214,61

1,514,8614,53

214,4914,17

2,514,2113,92

314,0013,71

3,513,8613,52

413,7413,36

4,513,6213,24

513,5313,13

5,513,4513,06

613,3913,03

6,513,3613,02

713,3713,03

7,513,4013,07

813,4613,12

8,513,5313,18

913,6113,26

9,513,7013,36

1013,7913,48

10,513,8913,63

1114,0213,81

11,514,1614,01

1214,3414,23

12,514,5514,49

1314,7814,77

13,515,0415,04

1415,3115,32

14,515,5915,59

1515,8515,82

15,516,1016,04

1616,3416,23

16,516,5616,39

1716,7716,51

G:garc ¸ons;F :filles; 3

e P.: 3 e percentilepour l'aˆgeetle sexe. [(Figure_1)TD$FIG] Figure1.Calculdel'in dicedeWaterlow .L'indicedeWaterlow[9]estle rapportentrele poidsmesure ´etlepoids attendupour lataille(P/PAT). Parexemple,le poidsattendud'un garc¸onquimesure1m (aˆgestatural de4ans) estde16 kg.Sicet enfantpe`se11kg, sonindicede Waterlowest de11/16kg soit69%. UnP/PAT<80%sig neunede ´nutritionmode´re´e alorsqu'unP/PAT <70%signe unede´nutritionse´ve`re.L'expressionde cetindexen pourcentagenetient pascomptede l'e´cart-typedupoids pourunetaille donne´equivarie selonl'aˆge.Lemieuxest d'exprimerce re´sultatene ´cart-typeouZ-score (Section10).

ARCPED-3172;NoofPages 8

3

4.Quellescourbes decroissanceutiliser ?

L'emploidecourbesdecrois sanced ere´fe´rencedansles uivi desnourris sonsdatedelafinduXIX e sie`cleenFra nce[15-17]. Lecontexte e´taitlade ´nutritionfaisantsuiteaus evrage pre´mature´del'en fant"Lesfemmessortentdel acl inique enexcellentes ante´,ainsiqueleurbe´be´,mais8ou15jplus tard,elle snousrame`nentcedernier ent re`smauvaise´tat,ila deladiarrhe ´e,desvomis sementse tabeaucoupdiminue´de poids»[18].De nombreu sescourbesdere´fe´renceonte´te´ e´tabliesdepuis,adap te´esauxdiffe ´rentespopulations.Elles Lescourbe squifigurentdanslecarn etdesante ´franc¸ais[19] onte´te´e´tabliessurune populationde588 enfantsne´sen

1953et1954 suivis jusqu'a`1979,dontlescara cte´ristiques

(parentsd'originem e´tropolitaine,habitantParisousaban- lieuesud,faible proportiond'enfantsa llaite´s)diffe`rentdela tionmondialede lasante ´(OMS)apublie ´desstand ards (normes)decroissancep ourl esenfantsde lanaissancea`

5anse´tablissurunepop ulationd' enfantsd ediffe´rentes

origines(Bre´sil,E tats-Unis,Ghana,Inde,Norve`ge,Oman) allaite´sexclusivementoudefac¸onpre´dominantependan t les4premiers moisdevie parune me`reenbon e´tatnutri- tionnel[21].Lescrite`resdes e´lectionde lapopulationsuivie sontdoncbeau coupplusrig oureuxetrefle`tentdescondi- tionso ptimalesdecroissanceparrapport auxcourbesqui figurentdans lecarnetdesante ´.Lacomparaisondesdiffe´- rentescourbesdere´fe´renced'IMC esttraite´edansune publicationre´centedel'Europea nChild ObesityGroup[22]. Lesdiffe ´rencesdecroissance observ e´essuivant lespayssont lie´esa`l'absenced'allaitement, a`unediversi ficationalimen- tairein adapte´e(p auvreennutrimentsou tropr icheen e´nergie),a`desconditi onsd'hygie`neins uffisantes,a`des servicesdes ante´de´ficientsou a`lapauvrete ´.L'Association internationaledepe ´diatrieaofficiellement recommande´ l'utilisationdesstandardsdel'OMSqu'elle de´critcomme "un outile fficacepourde´tectera`lafoisla sous-nutrition etl'o be´site´,apportantune´le´mentdere´ponsea`ces2 condi- Depuislapublicati ondess tandardsdel'OMS,denombreux pays(plusde 120)q uiutilisaientauparavant lesre´fe´rences NationalCenterfor HealthStatistics (NCHS)ouleurs propres courbesnationales, ontadopte´lesstand ardsdel'OMS.Il existeparfoisd'imp ortantesdiffe´rencesentrelesstand ards del'OMS etlescourbe snation ales[23].Aucoursdes4a`

6p remiersmoisdelavie,les poidsetlest aillesi ndique ´spar

lescourbes del'OMSsontpluse´leve´sa`touslesperce ntiles coursdu2 e mentionne´parlesnor mesdel 'OMS(maisnonlatai lle)es t plusbas quecelu iindique´parlesau trescourb es.Entre2et

5ans,lepoidsdere´fe´rencedel'OMSt enda`sesituer dans

lesniveau xdepercentileslesplus bas,ta ndisquelacourbe Euro-Growthoccupel'extre´mite´supe´rieurepourlepoid sa` touslesp ercentiles[24].Unee´valuationfonctionnellea montre´que,comparativementa `d'autrescour besdere´fe´- rence,lesnormesde l'OMSidenti fiaientmoinsd'enfa ntsde

1a`5anscommee´tantensituation ded e´ficitponde´rale tun

plusgrandnom bred'enfantsde2 a`5anscommee´tanten recommandationspourlapratiquequotidienne,c es ontles quasi-totalite´desdossi ersme´dicauxoulogiciels desuivides patientsenville qu'ilconvientd 'utilisera`cejour.L eComite´ denutr itiondelaSFPaprispositione n2009e nfaveu rde l'utilisationdes standardsdel'OMSjusqu'a`5ansetdeleur inte´grationdans lecarnetdesante ´[21].

5.Affirmerla de´nutritiondel'enfant

L'examencliniqued'un enfant,quel qu'ensoitle motif,doit toujourscomporterune analysedela croissancestaturopon- de´raleetrechercher unecausedevant touteanomalie.Il est importantde soulignerlavaleur se´miologiqued'unecassure delacroissance staturaleouponde ´rale.L'exemplecaracte ´- ristiqueest laformeclassique delamaladie coeliaqueavec cassureponde´ralepuisstaturale dansdesde ´laisvariables apre`sl'introductiondu gluten.De meˆmeunralentissement isole´dela croissancestaturalepeut fairee´voquerune patho- logiesous-jacente,notamment inflammatoireouendocri- nienne.L'analysede lacroissancepermet lediagnosticde de´nutritiondel'enfant sansaucunexamen comple´mentaire croissancereprend(croissance derattrapage). Laperted'un "couloir» (une´cart-type)enpoids eten tailleestfacilement R.Hankardet al.ArchivesdePe ´diatrie2012;xxx:1-8

TableauII

Accroissementsmensuelsdu poidschezle garc¸onetlafille[25]. A ge (mois)

Garc¸onsFilles

Me´diane!2ETMe ´dianeMe´diane!2ETMe ´diane

0-13211023 358879

1-26151196 4901011

2-3372815 297718

3-4219617 192585

4-5128522 108489

5-640422 31401

6-7!21357!24344

7-8!63316 !64311

8-9!98285!101273

9-10!128259 !131245

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