TENDINOSCOPIE AUTOUR DE LA CHEVILLE
o De consolidation osseuse après une fracture o De consolidation d'arthrodèse (notamment au niveau de la cheville) o De cicatrisation tendineuse. • Les
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Consolidation osseuse. • Consolidation directe ou ostéonale per primam. • Absence de mobilité au niveau du foyer de fracture: fixation chirurgicale rigide.
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consolidation dans les meilleurs délais en semaine ou en mois suivant la fracture. ? Constitution d'un cal osseux englobant les deux extrémités et.
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Rééducation après fracture de métacarpien ou de phalange.
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Comment savoir si une fracture est consolidée ?
Après une semaine ou deux, la douleur la plus intense est généralement passée. Ensuite, l'os fracturé et les tissus mous environnants commencent à guérir. Cela prend quelques semaines et la douleur que vous pouvez ressentir à ce stade est appelée douleur subaiguë.Quels sont les étapes d'une consolidation d'une fracture ?
Phases de guérison
Phase 1 : Formation d'un hématome (hémorragie, rupture des différentes structures)Phase 2 : Formation du cal fibro-cartilagineux (augmentation de la circulation sanguine)Phase 3 : Formation du cal osseux.Phase 4 : Remaniement osseux.Comment consolider un os rapidement ?
Pour renforcer vos os, rien de tel que la prise de vitamines D, car en plus de remplacer les bienfaits du soleil lors des journées grises et rudes de l'hiver, elle permet d'accélérer le processus de guérison des fractures osseuses.Les moyens de réparer l'os
1Le repos: il est parfois impossible (ou non requis) d'immobiliser un os fracturé. 2L'immobilisation: le plâtre est certainement la plus connue des méthodes d'immobilisation. 3L'immobilisation partielle: l'attelle ou l'attelle plâtrée fait partie des options régulièrement employées.
Chapitre
L"imagerie médicale du chat et du chien au service du praticien © 2013, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés 15Suivi radiographique de la
cicatrisation osseuse et troubles de la cicatrisationPLAN DU CHAPITRE
Cicatrisation osseuse normale 416
Radiographies post-chirurgicales 417
Troubles de la cicatrisation 418
0002000256.INDD 4150002000256.INDD 4159/11/2013 2:50:54 PM9/11/2013 2:50:54 PM
III. En pratique, quel examen d"imagerie médicale choisir face à une situation clinique ? 416L a radiographie est l"examen de choix dans le suivi de la cicatrisation osseuse et dans l"exploration de ses anomalies.
Cicatrisation osseuse normale
Suite à une fracture, deux types de cicatrisation osseuse existent : la cicatrisation par première intention et par seconde intention. La cicatrisation par seconde intention est la plus répan- due. Elle comporte plusieurs étapes : très précocement, un hématome se développe au sein du foyer de fracture ; des cellules mésenchymateuses pluripotentes se différen- cient ensuite en chondroblastes, ostéoblastes et fibroblastes sous l"influence de médiateurs de l"inflammation, de facteurs angiogéniques, de facteurs de croissance ou encore des forces de pression qui s"exercent sur le foyer de fracture. Un tissu de granulation remplace ainsi progressivement l"hématome ; le tissu de granulation est lui-même remplacé par un tissu fibreux puis par la formation d"un cal fibrocartilagineux. Ces étapes stabilisent au fur et à mesure le foyer de fracture et la vascularisation s"y organise ; le cal s"ossifie progressivement par réaction endochon- drale et périostée jusqu"à l"union des abouts osseux ; enfin, le cal osseux se remanie très lentement. La cicatrisation par première intention est beaucoup plus rare et nécessite une réduction chirurgicale anatomique parfaite ainsi qu"une compression des abouts osseux. Dans ce cas, aucun cal ne se met en place. La radiographie permet de suivre les différentes étapes de la cicatrisation par seconde intention (voir tableau 15.1 ). De nombreux facteurs influencent la vitesse de cicatrisa- tion osseuse. Ces facteurs sont soit intrinsèques à l"animal, soit liés au traitement mis en place (voir tableau 15.2 ). Tableau 15.1 Images radiographiques lors de cicatrisation osseuse normale par seconde intention.Temps Signes radiographiques
Immédiat après
la fracture Les abouts osseux sont bien délimités et aigus. Une tuméfaction des tissus mous est présente.7-10 jours Les abouts osseux apparaissent émoussés, à contours légèrement flous en raison de leur déminéralisation et de
l"élimination des fragments non vascularisés.En cas de montage d"ostéosynthèse présent, le trait de fracture s"élargit légèrement (en cas de fracture en bois
vert , la solution de continuité osseuse devient alors plus évidente).Une discrète irrégularité du périoste est visible à proximité du foyer de fracture.
2-3 semaines Un cal fait pontage entre les abouts osseux mais n"est pas minéralisé et donc de visualisation difficile dans un
premier temps (aspect un peu plus dense des tissus au niveau du trait de fracture). Une sclérose médullaire modérée est présente à proximité du foyer de fracture.3-5 semaines Le cal devient de plus en plus minéralisé et donc plus opaque (ossification endochondrale).
Une ostéoprolifération périostée participe au cal à proximité des marges du foyer de fracture, conférant un aspect
épaissi aux corticales.
L"ostéocondensation médullaire augmente nettement, conduisant parfois à une perte du contraste
cortico-médullaire.Chez le jeune, lors du traumatisme osseux, un arrachement du périoste est plus facilement présent, conduisant
à une ostéoprolifération périostée plus étendue de part et d"autre du foyer de fracture. Ceci est particulièrement
observé au niveau du fémur au niveau de l"insertion du muscle adducteur. Un arrachement périosté important à
ce niveau peut conduire à une extension osseuse du cal caudalement au fémur (image décrite comme un " cal en
corne de rhinocéros »).6-8 semaines Une continuité des corticales des abouts est visible.
Le trait de fracture n"est plus radiotransparent.
Plusieurs mois Le remodelage osseux du cal se fait progressivement selon les forces de pression qui s"y exercent.
Réduction progressive du diamètre du cal osseux. Apparition d"une trabéculation osseuse au sein du cal fracturaire.0002000256.INDD 4160002000256.INDD 4169/11/2013 2:50:54 PM9/11/2013 2:50:54 PM
15. Suivi radiographique de la cicatrisation osseuse et troubles de la cicatrisation
417Radiographies post-chirurgicales
Juste après la chirurgie, la radiographie permet de vérifier la qualité de la réduction et du montage d"ostéosynthèse ( figure15.2 ). Pour une bonne évaluation, il est nécessaire de réaliser deux vues orthogonales incluant les articulations adjacentes. L"alignement des abouts osseux, leur angu- lation, leur apposition sont ainsi jugés. Le placement du matériel d"ostéosynthèse est également vérifié. Au cours des contrôles radiographiques suivants, l"avancement de la cicatrisation osseuse est évalué ainsi que l"absence de déplacement du matériel d"ostéosynthèse (migration de vis par exemple). En post-opératoire immédiat, les tissus mous appa- raissent systématiquement tuméfiés et des plages de densité aérique sont visibles au niveau du site opératoire et correspondent à de l"emphysème musculaire et sous- cutané. Cette image persiste pendant plusieurs jours. La présence de gaz est en revanche anormale au bout de plu- sieurs semaines et peut alors traduire soit la présence d"une fistule cutanée soit la présence d"une infection gazogène ( Clostridies spp notamment).Figure 15.1
Fracture ancienne de l"aile iliaque gauche et du fémur droit chez un chat. En l"absence de stabilisation des fractures, un cal osseux exubérant s"est développé. Tableau 15.2 Facteurs influençant la vitesse de cicatrisation osseuse.Facteurs Remarques
Âge La cicatrisation est plus rapide chez le jeune. Type de fracture Plus les abouts sont écartés et plus le temps de cicatrisation est long Les fractures comminutives sont plus longues à cicatriser que les fractures simples.Localisation
de la fractureCertaines localisations sont plus longues à cicatriser. C"est notamment le cas des portions distales des radius
etulna des chiens de petite et très petite races. Ceci est dû à une faible vascularisation de ces régions.
L"os spongieux est plus vascularisé et présente une activité cellulaire plus importante que l"os cortical,
une fracture métaphysaire ou épiphysaire cicatrisera donc plus rapidement qu"une fracture diaphysaire.
Vascularisation
du siteUne bonne vascularisation du site est nécessaire à la cicatrisation. Elle participe notamment à la destruction
destissus non viables et à l"apport de facteurs trophiques.Stabilité
de la fractureLa stabilité du montage est indispensable pour une bonne cicatrisation. En cas d"instabilité, le cal qui se
met enplace est régulièrement lésé, ce qui retarde donc sa cicatrisation. Un cal instable a tendance à être
dediamètre plus important ( figure15.1 ).Forces
de pressionEn cas de matériel d"ostéosynthèse trop massif, le site de fracture ne supporte pas de forces de pression,
ce qui retarde la cicatrisation.Présence d"une
affection osseuse ou systémiqueTumeur osseuse
Ostéomyélite
Séquestre
Hyperparathyroïdie primaire ou secondaire
Hypercorticisme, insuffisance rénale chronique, diabète0002000256.INDD 4170002000256.INDD 4179/11/2013 2:50:54 PM9/11/2013 2:50:54 PM
III. En pratique, quel examen d"imagerie médicale choisir face à une situation clinique ? 418Troubles de la cicatrisation
Retard de cicatrisation et non-union
Les retards de cicatrisation sont caractérisés par une évolu- tion normale des images radiographiques mais par un site de fracture qui progresse plus lentement. Les données du tableau 15.2 reprennent les principales causes de retard de cicatrisation Une non-union correspond à une absence de pontage des abouts osseux. Deux types principaux de non-union sont possibles : atrophique et hypertrophique. La non-union atrophique est souvent due à un défaut d"utilisation du membre, un montage d"ostéosynthèse trop solide ou un manque important de vascularisation. Le phé- nomène est inactif. À la radiographie, les abouts osseux s"amincissent et aucun cal ne se forme. La non-union hypertrophique correspond à un phéno- mène actif, un cal osseux abondant est présent mais le pon- tage osseux ne se fait pas. Sur les clichés radiographiques, une ostéoprolifération abondante est présente de part et d"autre du foyer de fracture mais une bande radiotranspa- rente persiste. Cette image est décrite comme un " cal en pied d"éléphant » (voir figure15.3 ). D"autres types de non- union active sont décrits, pour lesquels une activité osseuse est présente mais de manière moins importante que lors de non-union hypertrophique. La non-union par défaut correspond à un défaut de cicatrisation en raison d"un manque important de trame osseuse (généralement sur les fractures par plaie de balle ou en cas d"esquille retirée au cours de la chirurgie). Les processus de non-union sont accompagnés de pseu- darthrose, c"est-à-dire du développement d"un tissu cartila- gineux au site de fracture qui permet les mouvements entre les deux abouts osseux.Mauvais alignement
Un mauvais alignement entre les abouts est toujours pré- sent quelque soit la fracture, excepté si une réduction ana- tomique parfaite est réalisée. L"examen clinique, notamment en mouvement, doit permettre de juger si le défaut d"aligne- ment entraîne une gêne ou non. Les radiographies de contrôle permettent alors d"objectiver cette anomalie si elle est significative et préparer sa correction chirurgicale si nécessaire. Il est également important dans ce cas de juger si les articulations adjacentes souffrent de cette anomalie (développement d"une incongruence articulaire).Figure 15.2 A, B, C
Fracture radius ulna chez un chien en préopératoire (A), post-opératoire immédiat (B) et un mois post-opératoire (C). La réduction est de bonne qualité, la cicatrisation osseuse évolue normalement. Noter le développement du cal osseux et l"aspect émoussé des abouts osseux à un mois post-opératoire.0002000256.INDD 4180002000256.INDD 4189/11/2013 2:50:54 PM9/11/2013 2:50:54 PM
15. Suivi radiographique de la cicatrisation osseuse et troubles de la cicatrisation
419Séquestre osseux
Un séquestre correspond à un fragment osseux au sein du site de fracture ou à proximité, sans vascularisation et pouvant s"infecter. Dans ce dernier cas, il forme une source de réinfection chronique qu"il faut retirer chirurgicalement pour traiter l"ostéomyélite qui en découle. À la radiographie, les séquestres sont mis en évidence comme des éléments osseux entourés par une plage de densité diminuée au sein ou à proximité du fût osseux. L"os normal en périphérie est généralement de densité augmentée en raison d"une sclé- rose réactionnelle.Infection osseuse
Les ostéomyélites (p. 361) sont possibles suite à une frac- ture. Elles découlent le plus souvent soit du traumatisme s"il s"agit d"une fracture ouverte, soit de la chirurgie.Figure 15.3
Non-union hypertrophique et pseudarthrose suite à une fracture oblique du tiers proximal de l"ulna chez un chien.0002000256.INDD 4190002000256.INDD 4199/11/2013 2:50:55 PM9/11/2013 2:50:55 PM
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