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Quelle est la version française du questionnaire de mesure de la qualité de vie?
version française d'un questionnaire de mesure de la qualité de vie : le MOS SF-36 (version 1.3), Rev. Epidém. et Santé Publ. 43, Résumé des communications ADELF, Nancy 1995, C03, 1995. 28. Lundberg, I. ; Högberg, M. ; Michélsen, H. ; Nise, G. ; Hogstedt, C. Evaluation of the Q16 questionnaire on neurotoxic symptoms and review of its use. Occup.
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liée à l'incontinence urinaire de la femme (CONTILIFETM) Comment remplir le questionnaire : Les questions qui suivent portent sur votre état de santé au cours des 4 dernières semaines. Choisissez la réponse qui décrit le mieux ce que vous ressentez ou avez ress enti au cours des 4 dernières semaines en ne donnant qu'une seule réponse par ligne. Si vous n'êtes pas concernée par certaines activités (ex. : gêne pour prendre les transports en commun alors que vous n'en prenez pas), mettez une croix dans la case "non concernée". Nous vous demandons d'essayer de répondre seule à ce questionnaire.
Pour répondre, faites une croix dans la case de votre choix. Exemple : Au cours des 4 dernières semaines... Non concernée Question a 0 1 2 3 4 5 En cas d'erreur, noircissez la mauvaise réponse et entourez celle qui s'applique le mieux à votre cas. Nous vous remercions de votre collaboration. H Avant de commencer à remplir le questionnaire, merci d'inscrire la date d'aujourd'hui : Jour Mois Année
2 ACTIVITES QUOTIDIENNES Au cours des 4 dernières semaines, vos troubles urinaires vous ont-ils gênée : (Cochez la case de votre choix, une par ligne) Non concernée Pas du tout Un peu Moyen-nement Beaucoup Enormé-ment 1. lorsque vous étiez à l'extérieur de chez vous ? 1 2 3 4 5 2. lorsque vous conduisiez ou vous faisiez conduire ? 0 1 2 3 4 5 3. lorsque vous montiez ou descendiez les escaliers ? 1 2 3 4 5 4. pour faire les courses ou des achats ? 1 2 3 4 5 5. pour attendre, faire la queue (bus, cinéma, supermarché...) ? 1 2 3 4 5 Au cours des 4 dernières semaines, à cause de vos troubles urinaires : (Cochez la case de votre choix) Pas du tout Un peu Moyen-nement Beaucoup Enormé-ment 6. avez-vous dû vous interrompre fréquemment pendant votre travail ou vos activités quotidiennes ? 1 2 3 4 5 Au cours des 4 dernières semaines, à cause de vos troubles urinaires, avec quelle fréquence : (Cochez la case de votre choix) Jamais Rarement De temps en temps Souvent En permanence 7. vous êtes-vous réveillée mouillée ? 1 2 3 4 5
3 SITUATIONS D'EFFORT Au cours des 4 dernières semaines, vos troubles urinaires vous ont-ils gênée : (Cochez la case de votre choix, une par ligne) Non concernée Pas du tout Un peu Moyen-nement Beaucoup Enormé-ment 8. pour soulever ou porter quelque chose de lourd ? 1 2 3 4 5 9. pour faire du sport (course à pied, danse, gymnastique) ? 0 1 2 3 4 5 10. lorsque vous vous êtes mouchée ou que vous avez éternué ou toussé ? 1 2 3 4 5 11. lorsque vous avez eu un fou rire ? 1 2 3 4 5
4 IMAGE DE SOI Au cours des 4 dernières semaines, à cause de vos troubles urinaires, avec quelle fréquence : (Cochez la case de votre choix, une par ligne) Jamais Rarement De temps en temps Souvent En permanence 12. vous êtes-vous sentie moins séduisante ? 1 2 3 4 5 13. avez-vous craint de " sentir mauvais " ? 1 2 3 4 5 14. avez-vous eu peur que les autres ne s'aperçoivent de vos troubles ? 1 2 3 4 5 15. avez-vous eu peur de faire des taches chez les autres ou au travail ? 1 2 3 4 5 16. avez-vous dû changer de tenue ? 1 2 3 4 5 Au cours des 4 dernières semaines, malgré vos troubles urinaires, avec quelle fréquence : (Cochez la case de votre choix) Jamais Rarement De temps en temps Souvent En permanence 17. vous êtes-vous sentie bien dans votre peau ? 1 2 3 4 5 Au cours des 4 dernières semaines, à cause de vos troubles urinaires : (Cochez la case de votre choix) Je ne porte jamais de protections Pas du tout Un peu Moyen-nement Beaucoup Enormé-ment 18. avez-vous été gênée par le fait d'avoir à porter des protections ? 0 1 2 3 4 5
5 RETENTISSEMENT EMOTIONNEL Au cours des 4 dernières semaines, à cause de vos troubles urinaires, avec quelle fréquence : (Cochez la case de votre choix, une par ligne) Jamais Rarement De temps en temps Souvent En permanence 19. vous êtes-vous sentie découragée ? 1 2 3 4 5 20. avez-vous perdu patience ? 1 2 3 4 5 21. la crainte d'avoir des troubles urinaires vous a-t-elle préoccupée ? 1 2 3 4 5 22. avez-vous eu l'impression de ne pas pouvoir maîtriser vos réactions ? 1 2 3 4 5 23. vos troubles ont-ils été une obsession, une hantise pour vous ? 1 2 3 4 5 24. avez-vous dû penser à emporter des protections avant de sortir ? 1 2 3 4 5
6 SEXUALITE Au cours des 4 dernières semaines, à cause de vos troubles urinaires : (Cochez la case de votre choix, une par ligne) Non concernée Pas du tout Un peu Moyen-nement Beaucoup Enormé-ment 25. vous êtes-vous sentie anxieuse à l'idée d'avoir des rapports sexuels ? 1 2 3 4 5 26. avez-vous modifié votre comportement sexuel ? 0 1 2 3 4 5 27. avez-vous craint d'avoir des fuites au cours des rapports sexuels ? 0 1 2 3 4 5 QUALITE DE VIE GLOBALE 28. Compte-tenu de vos troubles urinaires, comment évaluez-vous actuellement votre Qualité de Vie ? (Entourez la réponse de votre choix) 1 2 3 4 5 Mauvaise Excellente
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