CONVENTION SECTORIELLE DES MEDECINS DE LIBRE PRATIQUE
3 nov. 2020 Feuille de soins ou bulletin de soins: Support normalisé que tout professionnel de santé ... consensuellement par la CNAM et le STML (en annexe) ...
Convention sectorielle des Pharmaciens dofficine
26 avr. 2007 Feuille de soins ou bulletin de soins : Document normalisé que tout ... Tunisie en conformité avec la législation et la réglementation en vigueur.
AVENANT N°4
le syndicat tunisien des médecins libéraux le 19 décembre 2006 ; En cas de paiement direct des frais par l'assuré ledit rapport est joint au bulletin de.
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CNAM. Réf : ضرملا ىلع نيمأتلل ينطولا قودنصلا. Caisse Nationale d'Assurance Maladie alqme". Demande d'indemnité ةحنم بلطم maladie ضرم. يعامتجإلا نومضملا فرط نم
AP1
CNAM. * ةقبسملا ةقفاوملل ةعضاخلا ةيبطلا لامعألاو جالعلاب لفكتلل بلطم. DEMANDE DE PRISE EN CHARGE DE SOINS ET EXPLORATIONS. SOUMIS A L'ACCORD PREALABLE*. وأ
AP3 ﻃﺒﻴﺔ ﺁﻻت
LE BENEFICIAIRE. اﻟﻤﻨﺘﻔﻊ. L'ASSURE SOCIAL. ﺍﻟﻤﻀﻤﻭﻥ ﺍﻻﺠﺘﻤﺎﻋﻲ. LE CONJOINT. ﺍﻟﻘﺭﻴﻥ. L'ENFANT*. ﺍﻹﺒﻥ. *. L'ASCENDANT**. ﺍﻷ. ﺏ ﺃﻭ ﺍﻷﻡ. **. *. اﻹﺑﻦ اﻷول.
Demande dadmission en APCI - A remplir par le médecin traitant
que l'affection qu'il (elle) présente est classée parmi les affections prises en charge intégralement (APCI) par la CNAM et ce conformément à la liste des.
AP4.pdf
LE BENEFICIAIRE. ﻊﻔﺘﻨﻤﻟا. L'ASSURE SOCIAL. ﻲﻋﺎﻤﺘﺠﻻﺍ ﻥﻭﻤﻀﻤﻟﺍ. LE CONJOINT. ﻥﻴﺭﻘﻟﺍ. L'ENFANT*. ﻥﺒﻹﺍ. *. L'ASCENDANT**. ﻷﺍ. ﻡﻷﺍ ﻭﺃ ﺏ. **. *. لوﻷا ﻦﺑﻹا.
BS- bulletin de remboursemen recto
formulaire au centre régional ou local le plus proche de votre domicile dans un délai ne dépassant pas les 60 jours de la date des soins. IDENTIFIANT. UNIQUE.
BS- bulletin de remboursemen recto
?????? ????????? ?????????? ???. BULLETIN DE REMBOURSEMENT. DES FRAIS DE SOINS. Il est indispensable d'indiquer la dent traitée de désigner les actes
Demande dadmission en APCI - A remplir par le médecin traitant
que l'affection qu'il (elle) présente est classée parmi les affections prises en charge intégralement (APCI) par la CNAM et ce conformément à la liste des.
AP2.pdf
Code. Libellé. RAD 100 10. TDM cérébrale. RAD 100 20. Scanopelvimétrie. RAD 100 30. TDM de mensuration. RAD 100 40. TDM de repérage. RAD 100 50.
AP3 ???? ???
LE BENEFICIAIRE. ???????. L'ASSURE SOCIAL. ??????? ????????. LE CONJOINT. ??????. L'ENFANT*. ????. *. L'ASCENDANT**. ??. ? ?? ???. **. *. ???? ????.
AP4.pdf
LE BENEFICIAIRE. ???????. L'ASSURE SOCIAL. ???????? ???????. LE CONJOINT. ??????. L'ENFANT*. ????. *. L'ASCENDANT**. ??. ??? ?? ?. **. *. ???? ????.
AP1.pdf
CNAM. DEMANDE DE PRISE EN CHARGE DE SOINS ET EXPLORATIONS. SOUMIS A L'ACCORD PREALABLE*. HOSPITALISATION CHIRURGIE. OU ACCOUCHEMENT. MEDICAMENTS.
Pour tout renseignement prière adresser courriel au mailto: info
4 juil. 2008 l'assurance maladie entre le pharmacien d'officine et la CNAM nous vous ... et de remplissage du bulletin de soins déjà appliquées pour les.
???????? ??????? ???????
SOINS THERMAUX. ???????. ???????. ????????. A REMPLIR PAR L'ASSURE SOCIAL. ????. ??. ???. ???. ????. ????????. AP13. Page 2. Demande initiale.
Ce formulaire ne concerne pas les accidents de travail et les
CNAM Caisse Nationale d'Assurance Maladie üb 1etamoo. G9000A lub 15. PRENOM : NOM : *MO al & obokea. INDEMNITE DE MALADIE. A remplir par l'assuré social.
Rpublique tunisienne
19 déc. 2006 Feuille de soins ou bulletin de soins : Support normalisé que tout professionnel de santé doit remplir et délivrer au patient afin de lui ...
BS- bulletin de remboursemen recto - CNAM
BULLETIN DE REMBOURSEMENT DES FRAIS DE SOINS Il est indispensable d'indiquer la dent traitée de désigner les actes pratiqués en se réfèrant aux codes et cotations de la nomenclature of?cielle DATE DENT CODE ACTE COTA-TION HONOR-AIRES CODE Profes-sionnel de santé CACHET ET SIGNATURE DATE DENTS CODE ACTE COTA-TION HONOR-AIRES CODE Profes-
Favorable :
Code Libellé
RAD 100 10 TDM cérébrale RAD 100 20 Scanopelvimétrie RAD 100 30 TDM de mensuration RAD 100 40 TDM de repérage RAD 100 50 TDM de l'articulation temopo-mendibulaire RAD 100 60 TDM orbitaire RAD 100 70 TDM thoracique (standard ou haute résolution) RAD 100 80 TDM abdominale RAD 100 90 TDM pelvienne RAD 10140 TDM de simulation
RADDéfavorable :
Motifs :
Observations :
Date : ......./......./...... signature
RESERVE AU MEDECIN CONSEIL
Caisse d'affiliation
CCNNSSSS
CCNNRRPPSS
Identifiant unique ou
Numéro d'assuré social
ASSURE SOCIAL
RENOM OMADRESSE
TELEPHONE
L EBENEFICIAIRE
L'ASSURE SOCIAL
LE CONJOINT
L'ENFANT
L'ASCENDANT
erEnfant = 1, 2
ème
enfant = 2, 3ème
enfant = 3 ...etc RENOM ..........................N OMSOCIAL SIGANTURE DE L
ASSURE
DATE DE NAISSANCE
DDEEMMAANNDDEE
DD'' EEX X AA MM EENN ΐϠτϣΐϠτϣ
PPAARR IIMMAAGGEERRIIEE MMEEDDIICCAALLEE
A REMPLIR PAR L
ASSURE SOCIAL
AP2RAPPORT MEDICAL CONFIDENTIEL
Je soussigné docteur : ...................................................................... Exerçant en tant que : .......................................................................Code conventionnel
certifie avoir examiné Mr (me) :........................................................... ..................................................................................................................
Identifiant unique ou numéro d'assuré socialPrescrit l'examen suivant :
RAD 100 10 TDM cérébrale
RAD 100 60 TDM orbitaire
RAD 100 20 Scanopelvimétrie
RAD 100 70 TDM thoracique
RAD 100 30 TDM de mensuration
RAD 100 80 TDM abdominale RAD 100 40 TDM de repérageRAD 100 90 TDM pelvienne
RAD 100 50 TDM de l'articulation
temopo-mendibulaireRAD 10140 TDM de simulation
Scanner
Autre scanner R
égion : .........................................................................................................................
Code : RAD.............................. IRM (préciser la régionScintigraphie
Autre acte
L'examen demandé est en liaison avec une affection prise en charge intégralement APCI : Oui code APCI :............. Non
Données cliniques et paracliniques :
Diagnostic (établi ou probable) :
Thérapeutique (envisagée ou en cours) :
Les examens préalables suivants ont été déjà effectués :Nature de l'examen Date
..................., le....................... CACHET ET SIGNATURE DU MEDECIN
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