Formulaire de demande - Desjardinscom
Formulaire de demande Certaines demandes pourraient être remises lors de l’assemblée générale annuelle de la Caisse 470, rue Charbonneau
FORMULAIRE DE DEMANDE DE SERVICE - ANUTTC
f anuttc 001/c formulaire de demande de service page 2 sur 2 5 - ENGAGEMENT DU DEMANDEUR Je certifie sur l’honneur l’exactitude des informations déclarées dans le présent formulaire et m’expose à des poursuites en
Formulaire de demande de relevé de notes
Formulaire de demande de relevé de notes A Au candidat: Ce formulaire estpou fourni r permettre la com munication de votre relevé de notes par votre établissement d’enseignement Il appartient au candidat de se renseigner directement auprès de l’établissement émetteur 1) Remplissez la partie supérieure de ce formulaire Il faut que
PRIME ENERGIE FORMULAIRE de demande de primes
Pour les demandes de promesse: en lieu et place des preuves de paiement, une preuve d’appartenance au demandeur du compte renseigné au point 6 1 par le biais d’une copie d’extrait bancaire où le nom du demandeur et le numéro de compte apparaissent
Formulaire manuscrit de demande dattestation
Formulaire manuscrit de demande d'attestation Keywords Created Date: 6/19/2012 2:56:53 PM
PPTC 154 : Demande De Passeport Générale Pour Adulte Pour Les
• Pour les Canadiens de moins de 16 ans, utilisez le formulaire PPTC 156, Demande de passeport générale pour enfant • Les requérants qui ont déjà été détenteurs d'un passeport canadien ont la possibilité de renouveler leur passeport en utilisant le formulaire PPTC 055,
PRIME ENERGIE FORMULAIRE de demande de primes
Une copie de toutes les factures détaillées4 au nom du demandeur, relatives aux prestations réalisées ; Pour les demandes de promesse: en lieu et place des factures détaillées, une copie du cahier des charges ou du devis détaillé, accompagné d’une note descriptive des travaux à réaliser et du matériel à installer
Formulaire de demande daudience en matière civile
n seul formulaire par dossier doit être transmis par date de présentation surle rôle et un nouveauformulaire par dossier doit être transmis à chaque nouvelle date de présentation La partie à l’origine de la demande soumise au tribunal (ou de la première qui a été notifiée s’il y a plus d’une demande
DEMANDE D’INDEMNISATION - Commission de la construction du
* Si votre enfant est âgé entre 18 et 26 ans, il doit être célibataire et fréquenter à temps plein un établissement d’enseignement reconnu, pour être admissible aux demandes d’indemnisation Vous êtes tenu de nous aviser de tout changement à votre dossier de personnes à charge
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PRIMES ÉNERGIE 2021 FORMULAIRE DE DEMANDE DE PRIME(S)
VERSION DU 28 FÉVRIER 2022
FORMULAIRE DE DEMANDE DE
PRIME(S)
PRIMES ÉNERGIE 2021
Bruxelles Environnement département Primes ÉnergieSite de Tours et Taxis
Avenue du port 86c/3000
1000 Bruxelles
IDE POUR REMPLIR VOTRE DOSSIER DE DEMANDE DE PRIME(S) ?Homegrade : au 1810 ou www.homegrade.brussels
Réseau Habitat : au 02/500.87.36 ou www.reseauhabitat.be VOUS AVEZ UNE QUESTION CONCERNANT LE TRAITEMENT DE VOTRE DOSSIER ? Notre service Info-environnement : au 02/775.75.75 ou info@environnement.brussels PRIMES ÉNERGIE 2021 FORMULAIRE DE DEMANDE DE PRIME(S)VERSION DU 28 FÉVRIER 2022
Ne pas agrafer svp
Envoyez votre
formulaire dans les12 mois suivant la
date de la facture de solde*Préparez votre
demande de prime9 Pensez à prendre
des photos9 Constituez votre
dossier avec ses annexesBruxelles Environnement
réceptionne votre dossier AE Par email à : primes-premies@environnement.brusselsAE Ou par envoi postal recommandé à
Bruxelles Environnement département Primes
Énergie
Site de Tours et Taxis
Avenue du port 86c/3000
1000 Bruxelles
AE Ou en ligne via la plateforme sécurisée IRISboxBruxelles
Environnement traite
votre dossier9 Complétez votre formulaire de
demande de prime(s) (un formulaire par adresse de travaux) 99 Vous avez 60 jours pour compléter
votre dossier5 Dossier complet
9 Vous recevez le versement de la
prime octroyée endéans les 8 semainesDossier complet
2 3 4 5 facture de solde, au point 11.1 de nos Conditions GénéralesRéalisez les travaux
Informez-vous
des conditions administratives9 Lisez les conditions techniques
9 Exigez le respect de ces conditions
0 1 PRIMES ÉNERGIE 2021 FORMULAIRE DE DEMANDE DE PRIME(S)VERSION DU 28 FÉVRIER 2022
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1. OBJET DE LA DEMANDE DE PRIME(S)
9 DEMANDE DE PRIME(S) ENERGIE STANDARD
de prime sous le régime transitoire (si vous avez bitat pour les mêmes travaux) ou{ DEMANDE DE PRIME(S) ENERGIE REGIME TRANSITOIRE 2021/2022 (facture de solde 2022 et conditions 2021)
{ DEMANDE DE PROMESSE DE PRIME(S) (uniquement si le montant de(s) prime(s) Date prévisionnelle de fin de chantier _ _ / _ _ / 20_ _ { PROMESSE DE PRIME(S) N° de dossier repris sur avis positif de Bruxelles Environnement _ _ / _ _ _ _ _ _2. TYPE DE DEMANDEUR
Un seul choix possible
Ménage (Personne Physique) Personne Morale
Indiquez votre n°
de registre national _ _ _ _ _ _ _ _ - _ _ _ . _ _ Indiquez votre _ _ _ _ . _ _ _ . _ _ _
{ Propriétaire occupant { Copropriété { Agence Immobilière Sociale (AIS) { Propriétaire non-occupant { Association (ASBL) { Entreprise privée { Locataire { Entreprise publique { Société Immobilière de ServicePublic (SISP)
{ Indivision { École libreInstitution
{ Commune { CPAS { Fonds du Logement { Pouvoir Fédéral { Région Bruxelles-Capitale { Fédération Wallonie-Bruxelles { Communauté flamande { Pays UE { Pays non UE { Institutions UE { Autre :3. COORDONNÉES
Coordonnées du demandeur (le·a bénéficiaire de la prime) : ... M ... Mme Nom PrénomReprésentant
(dénomination personne morale)Rue N°
Boite Etage Droite / gauche / avant / arrièreCode postal Localité Pays
e-mail TéléphoneToute la correspondance relative à votre demande de prime(s) sera adressée personnellement au demandeur ou à une
personne de contact, selon votre choix ci-dessous :Un seul choix possible
{ Mail au demandeur { Courrier postal au demandeur { Mail à la personne de contact (à remplir ci-dessous)
Coordonnées de la personne de contact :
{ M { Mme Nom Prénom e-mail Téléphone PRIMES ÉNERGIE 2021 FORMULAIRE DE DEMANDE DE PRIME(S)VERSION DU 28 FÉVRIER 2022
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4. ADRESSE DES TRAVAUX
Où se situe le bien dans lequel les travaux ont été exécutés ? { à l'adresse du demandeur : passez au point 5 { à une autre adresse : remplir ci-dessousUn formulaire à remplir par adresse de travaux
Rue N°
Boite Etage Droite / gauche / avant / arrièreCode postal Localité
5. RENSEIGNEMENTS SUR LE BÂTIMENT
Un seul choix possible
{ Maison unifamiliale { Appartement { Immeuble à appartements { Unité non résidentielle
Année de construction du bâtiment : _ _ _ _Vos travaux ont-ils fait
{ OUI { NON Si oui, votre n° de dossier : PU /_ _ _ _ _ _ Si oui, la nature des travaux selon la réglementation PEB : { Rénovation simple { Rénovation lourde { Assimilé à du neuf { Neuf6. DONNÉES FINANCIÈRES
6.1 NUMÉRO DE COMPTE BANCAIRE BELGE DU DEMANDEUR1
Code IBAN : B E _ _ . _ _ _ _ . _ _ _ _ . _ _ _ _6.2 POUR LES MÉNAGES (PERSONNES PHYSIQUES) : AUTRES PRIMES / PRÊT VERT BRUXELLOIS
Vos travaux ont-prime à la rénovation de la Région de Bruxelles-Capitale ?{ OUI { NON Si oui, votre n° de dossier : Vos travaux ont- Prêt Vert Bruxellois auprès du CREDAL ?
{ OUI { NON Si oui, votre n° de crédit :6.3 POUR LES PERSONNES MORALES
Déduisez-vous la TVA pour les travaux concernés par votre demande ? { OUI { NON Si oui, à quel pourcentageExercez-vous une activité économique au sens du droit européen (mise à disposition sur le marché de biens ou de
services)2 ? { OUI { NON Si oui, veuillez fiscaux (années glissantes) :Les montants ci-dessus ont étés perçus dans le cadre dune activité de SIEG3 ? { OUI { NON
1 Il doit s'agir d'un compte dont le demandeur est titulaire (ou co-titulaire). Si le demandeur est une personne morale, le compte
bancaire devra être ouvert au nom de celle-ci.2 Jurisprudence européenne et Règlement (UE) No 1407/2013 de la Commission du 1
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7. POUR QUELLE CATÉGORIE DE REVENUS FAITES-VOUS LA DEMANDE ?
Un seul choix possible parmi les trois catégories proposées Catégorie demandée Raison Preuves à joindre4 { A / Pas de documents supplémentaires { B ou C { Revenus du ménage 9 Composition de ménage*9 Avertissement extrait de rôle (AER)**
C { Bénéficiaire RIS 9 Attestation du CPAS { Bénéficiaire du BIM 9 Attestation de la mutuelle { Clients protégés 9 Attestation de Sibelga { 9 Contrat de location entre demandeur et AIS { Copropriété 9 1, correspond à la forme juridique " Association desCopropriétaires » (ACP)
{ Propriétaire bailleur9 Certificat PEB***
9 Copie du bail enregistré ****
{ SISP / AIS / Fonds du logement Pas de documents supplémentaires { Collectivité À remplir ci-dessousBâtiment utilisé
comme collectivité pourNom de la collectivité
N° ntreprise / Unité
Code Nacebel
* Composition de ménage : Une " Composition de ménage 3 mois (s). ** AER : o Une copie du/des Avertissement(s)-Extrait(s) de Rôle du service des Contributions concernant les revenus de toutes les personnes majeures du ménage, le dernier disponible. o - Extrait de Rôle ; o tion officielle prouvant cet état de fait. concernée et *** Certificat PEB : **** Copie du bail: locataire. Dans le cas de nouveaux propriétaires, fournir la copie du bail enregistré entre le3 Jurisprudence européenne et Règlement (UE) No 360/2012 de la Commission du 25 avril
articles 107 et 108 du traité sur le fonctionnement de l'Union européenne aux aides de minimis accordées à des entreprises
général (SIEG).4 Si les preuves ne sont pas fournies par le demandeur, la demande sera traitée en catégorie de base.
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8. VOUS DEMANDEZ UNE OU PLUSIEURS PRIME(S) ÉNERGIE
Pour chaque prime, veuillez conditions
techniques correspondant et joindre :9 Une copie de toutes les factures détaillées5 au nom du demandeur, relatives aux prestations
réalisées ;Pour les demandes de promesse : en lieu et place des factures détaillées, une copie du cahier des
matériel à installer.9 Une copie des preuves de paiement :
o Po : une copie du ou des extraits bancaires ou une facture portant à la fois la mention " pour acquit », la date et la signature du créancier. o Po : une copie du ou des extraits bancaires uniquement. Pour les demandes de promesse : en lieu et place des preuves de paiement, une preuve du compte renseigné copie bancaire où le nom du demandeur et le numéro de compte apparaissent. Veuillez cocher la ou les prime(s) demandée(s) : Uniquement les primes sollicitées par la présente demandeA1 L
Joindre :
9 L9 n audit énergétique ou éclairage
prescriptions du cahier de charge minimal9 Dans le c: le rapport -économique
conforme au cahier minimal des chargesA2 Lde conception TOTEM
Joindre :
9 L9 Une copie du rapport conforme aux prescriptions du cahier de charge minimal
B1 L'isolation du toit
Joindre :
9 L9 Des photos
de la surface isolée (max. 4)B2 L'isolation des murs
Joindre :
9 L9 Des photos
max. 4)5 Attention : Veillez à ne pas accepter une facture de solde avant la fin des travaux afin de respecter le délai des 12
-respect de ce délai votre demande sera irrecevable. PRIMES ÉNERGIE 2021 FORMULAIRE DE DEMANDE DE PRIME(S)VERSION DU 28 FÉVRIER 2022
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B3 L'isolation du sol
Joindre :
9 L9 Des photos, prises pendant
de la surface isolée (max. 4)B4 Le placement de vitrage superisolant
Joindre :
9 L9 Les schémas et les surfaces de vitrage superisolant (factures ou devis détaillés)
9 Des photos, prises avant et après les travaux montrant les différents ensembles châssis + vitrage
ainsi que les éventuels panneaux (max. 2 photos par ensemble)B5
Lperformante
Joindre :
9 L9 Des photos, prises après les travaux montrant le groupe de ventilation placé (max. 4)
C1 Lperformants
9 L9 labellisé Cerga : le rapport de contrôle par un organisme de contrôle agréé
9 U de réception favorable contenant le ticket de mesure du système de
chauffage réalisé par un professionnel (conseiller chauffage PEB de type 1 ou 2) agréé par Bruxelles
Environnement
C3 Loptimiseur)
Joindre :
9 LC4 L'installation d'une pompe à chaleur chauffage ou combinée chauffage - eau chaude sanitaire