Je soussigné (e) Monsieur / Madame
Je soussigné (e) Monsieur / Madame : Père / mère / tuteur de l’élève
Je soussigné(e) (nom)
Déclare avoir été informé des capacités requises pour la pratique de l'activité Certifie que le stagiaire précité ci-dessus est apte médicalement à la pratique de la voile, et je reconnais m’être mis en conformité avec la nouvelle réglementation relative au certificat médical de non contre-indication de la
Je soussigné (e), Docteur en médecine, certifie avoir
propres à l’intéressé(e) ou son tuteur légal, lequel a été informé (e) des risques en cas de fausse déclaration lors de l’interrogatoire, pour faire valoir ce que de droit -2-
ATTESTATION SUR L’HONNEUR - French Bee
• ne pas avoir été en contact étroit (par exemple, moins de 2 mètres pendant plus de 15 minutes) avec une personne qui a eu le COVID-19 dans les 14 jours précédant mon vol • ne pas être tenu en quarantaine par les autorités pour des raisons liées au COVID-19 pendant une période qui inclut la date de mon vol Fait à
propres de la part du Docteur « NOM - Cloudinary
Je soussigné, « Monsieur » / « Madame » « Prénom » « NOM », certifie refuser de mon plein gré, et sous mon entière responsabilité le traitement qui m’est proposé par le Docteur "NOM", concernant les dents avec des infections visibles radiologiquement Je reconnais assumer totalement les conséquences de ce refus, et
ATTESTATION DE DÉPLACEMENT VERS LA FRANCE MÉTROPOLITAINE
Je soussigné(e), Mme/M : Né(e) le : À : Demeurant : déclare sur l’honneur, n’avoir pas connaissance d’avoir été en contact avec un cas confirmé de covid-19 dans les quatorze jours précédant le déplacement, et n’avoir présenté, au cours des dernières 48 heures, aucun des symptômes suivants :
Fédération Française de Pétanque et de Jeu Provençal
Je soussigné(e), certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements ci-dessus et atteste : Avoir été informé qu’avec la licence, j’adhère simultanément au contrat collectif d’assurance souscrit auprès de MMA Assurances , par la F F P J P , conformément à l’article L 312-1 du Code du Sport, des garanties et de
ATTESTATION
- avoir été informé par le concepteur des différentes installations existantes, des différentes solutions envisageables selon le terrain existant avec les avantages et inconvénients de chacune -avoir été informé des consignes de pose, des besoins d’entretien et des coûts d’entretien de
BULLETIN D’ADHÉSION 2020/2021 A L’USM MALAKOFF
Je reconnais avoir été informé de mon droit d’accès et de rectification aux données personnelles collectées dans le cadre de mon adhésion et qui feront l’objet d’un traitement informatique (RGP n° 2013-679 du 27 avril 2016) e droit d’accès s’exerce auprès du secrétariat du club
Objet : demande de remboursement de denrées
“Je certifie sur l’honneur l’exactitude de ces informations” Signature et cachet : Je soussigné(e), Mme/M (prénom et nom) reconnais avoir été informé(e) du recueil de mes Données Personnelles (nom, prénom, adresse mail et n° de téléphone) et des droits que je détiens sur mes Données
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