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METHODOLOGIE Andrologie (1994), 1, 78-88
La m ta-analyse : valuation qualitative et quanti- tative de l'information scientifique en m ecineF. DELAHAYE, G. LANDRIVON, R. ECOCHARD
Centre d'Information M6dicale, H6pital de l'H~tel Dieu, Lyon FranceRESUME
La m~ta-analyse est une m~thode uti-
lisant des techniques statistiques pour combiner les r~sultats de plu- sieurs ~tudes diff~rentes, afin d'obte- nir une estimation de l'effet global d'un processus ~tudi~. Cette tech- nique offre un gain de puissance, et l'on peut ainsi obtenir une informa- tion pertinente que ne peut pas four- nir une ~tude seule. Deux approches sont possibles et souvent intriqu~es : l'approche quantitative et l'approche qualitative. La m~ta-analyse offre une plus grande aptitude ~ g~n~rali- ser les r~sultats. Elle diminue la part de subjectivit~ et oblige ~ plus de rigueur. Elle aide les m~decins, comme les responsables de la poli- tique de sant~, ~ r~pondre ~ des ques- tions sp~cifiques.Mots cl~s : M~ta-analyse, M~thodologie, Revue,
Synth~se de l'informati0n.
INTRODUCTION
BCG et prevention de la tuberculose, fibri-
nolyse et infarctus du myocarde, anti-hista- miniques et ulc~re gastro-duod6nal, auto- examen du sein et cancer du sein, antibio- tiques et chirurgie colique, ... : on peut mul- tiplier ~ l'infini les questions que les m~de- cins peuvent se poser, et dont les r~ponses peuvent ~tre cherch~es, au-del~ des ~l~- ments cliniques et exp~rimentaux, dans les grandes ~tudes ~pid~miologiques et les grands essais th~rapeutiques.La meilleure revue
critique et synth~se pos- sible de l'information disponible est essen- tielle pour tous ceux qui doivent prendre des d~cisions, que ce soit face ~ un patient, pour ~tablir une strat~gie commune pour des groupes de patients similaires, ou pour formuler des hypotheses de recherche en m~decine, en ~pid~miologie, ou en politique et administration de sant~.Aux m~thodes traditionnelles de
combinai- son des r~sultats de recherche, la m~thode narrative simple, la m~thode du vote (on compte les ~tudes avec r~sultats n~gatifs, celles avec r~sultats positifs, et celles avec r~sultats non significatifs; simple pointage donc, la taille de l'effet et le nombre de sujets restant inconnus), la combinaison des valeurs des tests de signification statistique (les "petits p"), et avant que la combinaison des rSsultats bruts des diff~rents essais ou ~tudes soit mieux r~alisable (souvent mal- heureusement, les donn~es ne sont pas dis- ponibles [1]), certains ont ajout~ des m~thodes de revue critique plus syst~ma- tiques, plus rigoureuses, plus structur~es.Invent~e par les chercheurs des sciences de
l'~ducation et de psychologie au d~but des ann~es 1970, la m~ta-analyse, terme cr6~ par Glass en 1976, est une 6valuation quali- tative et quantitative de l'information m~di- cale, et sa synth~se et son integration struc- tur~e. L'analyse des analyses (Petit Robert : "dans les n~ologismes scientifiques, m6ta- signifie "ce qui d~passe, englobe" (un objet de pens~e, une science))", est 'Tanalyse sta- tistique d'un grand nombre de donn~es pro- 78venant de plusieurs analyses, afin d'en int6- grer les r6sultats".
En m6decine, les premi6res m4ta-analyses
furent publi6es au milieu des ann4es 1970, mais la technique laissa sceptique jusqu'au milieu des ann6es 1980, jusqu'~ ce que l'4quipe de Peto, ~ Oxford, s'y attelle avec beaucoup plus de rigueur.La m6ta-analyse (en anglais, meta-analysis,
ou overview) correspond ~ route m6thode syst6matique qui utilise des techniques sta- tistiques pour combiner des donn6es venant d'6tudes ind6pendantes afin d'obtenir une estimation de l'effet global d'une proc6dure ou d'une variable sur un 4v6nement d6fmi.On peut ainsi faire une m6ta-analyse
d'6tudes descriptives, d'6tudes d'interven- tion, ou d'4tudes validant des outils cli- niques, comme par exemple des m6thodes diagnostiques, mais le plus souvent les m6ta-analyses portent sur des essais th6ra- peutiques.La technique permet d'augmenter la puis-
sance des tests des hypoth6ses, et d'obtenir des informations qui ne peuvent pas vala- blement ~tre tir6es de chaque essai, ce qui est particuli6rement int6ressant s'il y a peu d'6v6nements, ou si les effets sont petits.La m6ta-analyse a plusieurs objectifs :
149 trancher lors de conclusions discor-
dantes ;149 augmenter la puissance pour les 4v4ne-
ments majeurs et les analyses de sous- groupes ;149 r4tr4cir les bornes de la taille de l'effet
(augmenter la pr4cision) ;149 r6pondre ~ des questions nouvelles.
Six raisons peuvent conduire ~ r6aliser une
m6ta-analyse :149 obtenir des estimations plus stables de
l'effet d'un traitement ;149 aider ~ interpr6ter la g6n6ralisabilit6
des r6sultats ;149 conduire des analyses sur des sous-
groupes ; 149 aider aux demandes d'autorisations de mise sur le march4 ;149 aider ~ la planification d'essais cli-
niques ;149 contre-balancer l'exc6s d'enthousiasme
qui accompagne souvent l'introduction de nouvelles drogues.La litt6rature sur la m6ta-analyse devient
abondante, que ce soit sur sa m6thodologie [2, 3], ou des m6ta-analyses effectivement r6alis6es. Cette m6thode est maintenant tr~s largement utilis4e, mais elle a des limites et des inconv6nients, ce qui doit donc inciter ~ la prudence. Ainsi une r6cen- te lettre ~ l'6diteur dans le New EnglandJournal of Medicine [4] illustre-t-elle une
possible utilisation inad6quate de la tech- nique, puisqu'une telle forme 6ditoriale emp~che tout d6tail m6thodologique. META-ANALYSE QUALITATIVEOU QUANTITATIVE
Deux grandes approches sont possibles :
4~ rapproche qualitative consiste ~ accor-
der une importance diff6rente aux diverses6tudes selon leur qualit6 m6thodologique
[5] : ces 6tudes sont revues selon un ensemble de crit6res permettant de juger de la validit6 scientifique et des possibilit6s d'application clinique des r6sultats. Le but d'une telle m6ta-analyse est de tirer des conclusions des 4tudes jug4es m6thodologi- quement sup6rieures [6, 7]. Un exemple en est l'article de Gifford et Feinstein [7] : "la th6rapeutique anticoagulante fut plus sou- vent consid6r6e comme sup6rieure dans les articles qui ne satisfaisaient pas aux cri- t~res m6thodologiques que dans ceux qui y satisfaisaient".L'approche qualitative comporte des 6tapes
fondamentales :149 formulation de la question ;
149 recherche des ~tudes ;
149 d6finition des crit6res de jugement de la
cr6dibilit6 scientifique des 6tudes ; 79149 application de ces crit~res ~ chaque
~tude ;149 analyse de la relation entre la cr~dibili-
t~ scientifique d'une ~tude et ses conclu- sions.Prenons l'exemple du BCG et de la proven-
tion de la tuberculose : le BCG est utilis~ largement pour pr~venir la tuberculose depuis plus de 50 ans, mais son efficacit~ est controvers~e. Ce, en partie au moins, du fait de r~sultats discordants des diff~rents essais. Clemens et al. [6] d~crivent d'abord comment l'essai clinique ideal devrait ~tre conduit, puis analysent la litt~rature dispo- nible et comparent les m~thodes de ces essais avec leurs r~sultats (Tableau 1).Selon Clemens, "une d~monstration ad~-
quate de la d~tection non biais~e de la tuberculose n'~tait disponible que pour les trois essais rapportant une efficacit~ de 75% et plus ... ; dans la plupart des essais rap- portant une efficacit~ basse, les intervalles de confiance ~taient larges, ne pouvant exclure une efficacit~ grande, mais dans tousles essais rapportant une efficacit~ grande, les intervalles de confiance ~taient ~troits, excluant une efficacit~ basse". La conclusion des auteurs est que le BCG peut apporter une protection, et que des biais ou une puissance statistique insuffisante peu- vent avoir contribu~ ~ la discordance des r~sultats. 149 l'approehe quantitative, consiste elle dans un r~sum~ quantitatif des r~sultats des diff~rentes ~tudes (pooling), de faqon crier une seule, large, ~tude, ~ la puissance statistique plus grande.L'approche quantitative elle aussi doit
suivre un certain nombre d'~tapes, mais le plus souvent, on combine les deux approches :149 formulation de la question ;
149 recherche bibliographique ;
149 ~laboration de crit~res pr~cisant les
attributs (conditions cliniques, traitements, ~v~nements) qui vont ~tre group,s et com- pares ;149 classification et codification des ~tudes
retenues ;149 d6finition des crit~res de jugement de la
cr~dibilit~ scientifique des ~tudes ;149 ~tude de la qualit~ des ~tudes ;
149 analyse statistique des donn~es ;
149 formulation des r~sultats ;
149 analyses de sensibilit~ ;
149 analyse de la relation entre la cr~dibili-
t~ scientifique d'une ~tude et ses conclu- sions ;149 interpretation des r~sultats et conclu-
sions. Tableau 1 : Protection contre les biais et justesse de la precision statistique dans 8 essais majeurs du BCG [6]. Essai Protection adequate contre le biais de susceptibilit~ surveillance m~thode interpretation diagnostique precision efficacitd statistique protectrice adequate observde Indiens d'Am~rique Oui Oui Oui Oui Oui 80%Angleterre Oui Oui Oui Oui Oui 76%
Chicago Probable Oui Oui Oui Oui 75%
Porto Rico Oui Non Non Non Non 29%
Madanapalle Equivoque Non Non Probable Non 20%
Georgia-Alabama Oui Non Non Equivoque Non 6%
Chingleput Probable Non Non Oui Oui - 32%
Georgia Oui Non Non Non Non - 56% 80
ETAPES DE LA META-ANALYSE
(Figure 1)1. Objectifs
Bien entendu, l'objectif de la m6ta-analyse
doit toujours 6tre clairement pr6cis6. Un protocole doit toujours 6tre r6dig6, et ce avant l'ex6cution de la m6ta-analyse. Pr6cis et rigoureux, il doit en particulier pr6ciser les hypotheses, et toutes les proc6dures uti- lis6es, notamment celles de la recherche de la litt6rature, les crit~res de s61ection des essais, la d6finition des 6v~nements, la technique d'analyse de l'h6t~rog6n6it6, et les m6thodes statistiques.2. Recherche
Cette t~che colossale est fondamentale! De
l'exhaustivit6 de la recherche d6pendra en effet la qualit6 de la m6ta-analyse.La recherche doit faire appel /~ plusieurs
m6thodes simultan6ment. La collecte est faite :149 bien stir par rep6rage grace aux
banques bibliographiques, manuel (Index medicus, Excerpta Medica,...) ou automatis~ (Medline, Cancerlit, Pascaline,...), et par consultation des bibliographies des articles, livres, trait~s sur le sujet, des comptes ren- dus de congr~s ;149 mais aussi grace aux discussions avec
les coll~gues et les experts, ~ la consultation des laboratoires pharmaceutiques et des organismes gouvernementaux finan~ant des essais.Alors qu'on pourrait les croire infaillibles,
les recherches automatis6es ne sont pas parfaites [8]. Toutes les m6thodes de recherche cit6es plus haut doivent 6tre utili- s6es, et pas seulement les banques de don- n6es bibliographiques.Un gros 6cueil de la m6ta-analyse, mais il
est commun/t toutes les sortes de revues de la litt6rature, est repr6sent6 par le biais de publication, qui correspond/t la soumission s61ective et l'acceptation s61ective des6tudes montrant des r6sultats positifs.
Chan et al. [9] rapportent que les 58 inves-
tigateurs qu'ils ont contact6s avaient r6alis6 OBJECTIFS RECHERCHE DE LA LITTERATURE EXTRACTION DES DONNEES DE CHAQUE ETUDE EVALUATION DE LA QUALITE DE CHAQUE ETUDE REGROUPEMENT DES DONNEES (POOLING) ANALYSES DE SENSIBILITE CONCLUSIONS Figure 1 : Etapes de la m~ta.analyse. 81