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Autorisation pour la communication de renseignements personnels

S’il s’agit de renseignements sur un autre dossier, veuillez préciser le nom et le numéro du dossier Les renseignements donnés dans ce formulaire seront utilisés aux seules fins du traitement de votre autorisation Seul le personnel autorisé de la Société ou de ses mandataires s’il y a lieu, peuvent accéder à ces renseignements



Autorisation préalable de médicaments – Assurance collective

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Attestation de déplacement dérogatoire

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Formulaire 8116 - Demande dautorisation de paiement

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