CENTRE DEXAMENS DE SANTE QUESTIONNAIRE jUSQUà 16 ANS
Employeur Médecin du travail Médecin traitant Famille, voisin ou ami Presse Autres oui non SI OUI Clé Le questionnaire est à remplir par les parents de l'enfant Il est à rapporter le jour de la convocation Remplissez-le soigneusement et complètement : le passage de votre enfant dans notre centre en sera facilité
SERVICE PUBLIC FÉDÉRAL SÉCURITÉ SOCIALE
doit obligatoirement faire remplir par son médecin traitant Le demandeur doit envoyer ces formulaires directement au SPF Sécurité sociale, Direction générale Personnes handicapées au moyen de l'enveloppe portant l’adresse préimprimée, destinée à cet effet (cf supra)
feuille d’accident du travail No 11383*02 DIAD ou de maladie
attestation d’accident ou de maladie autorisant le bénéfice du tiers payant (à remplir obligatoirement par l'employeur lors de la délivrance) No 11383*02 (Art L 441 5, R 441 8 et R 441 9 du Code de la se´curite´ sociale) 1/2 commune commune commune nom de l'organisme
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