Programme de Chirurgie bariatrique IUCPQ Questionnaire
Province: Code postal: Téléphone domicile travail: Cellulaire: autre: Courriel: _____ Nom du médecin qui vous a référé Adresse de sa clinique: Avez-vous déjà subi une chirurgie pour l'obésité ? Oui Non
Acte de représentation
Locateur Locataire Autre (précisez) Locateur Locataire Autre (précisez) Tribunal administratif du logement TAL-009-E (2020-08) / DAJ Téléphone (travail) Télécopieur Courriel Courriel Nom Prénom No Rue App Municipalité Code postal Année Mois Jour Téléphone (domicile) Téléphone (travail) Télécopieur Nom Prénom
DEMANDE DE SERVICES EXTERNES
Ville Province Code postal Ville Province Code postal N os de téléphone de la mère N os de téléphone du père Domicile Cellulaire Travail (# poste) Domicile
Nom : Prénom : M Autres (précisez)
Ville : Province : Code postal : Téléphone à domicile : Téléphone au travail : Téléphone cellulaire : Courriel : Sexe : M F Préfère ne pas répondre Date de naissance (J-M–A) : Langues parlées : Français Anglais Autres (précisez) :
Bien comprendre le bail et sa portée
Municipalité Code postal No de téléphone Autre n de téléphone (cellulaire) Adresse de courriel Les noms indiqués au bail doivent correspondre à ceux que le locateur et le locataire peuvent légalement utiliser Le terme « locateur » que l’on trouve au Code civil du Québec renvoie généralement au propriétaire de l’immeuble
DEMANDE DEMPLOI CONSIGNE : RENSEIGNEMENTS PERSONNELS
changement d'adresse prÉvu (numÉro, rue, app , ville, province, code postal) numÉro d'assurance sociale (À l'embauche) ville code postal tÉlÉphone (domicile) cellulaire demande d'emploi consigne : remplir en lettres moulées nom de famille À la naissance prÉnom changement d’adresse effectif À partir du : (aaaa-mm-jj) oui oui oui oui
Formulaire d’inscription du bénévole
Autre : Précisez ÉTUDES COMPLÉTÉES Secondaire Autre(s): Précisez Domicile Cellulaire Autre Date de naissance : / Âge : Sexe : F Langue(s) parlée(s) : Français Anglais Autre(s) : Citoyenneté canadienne : Oui Non, précisez Centre d’action bénévole de Gatineau Cégep : Université :
DEMANDE DE CERTIFICAT D’AUTORISATION D’AFFICHAGE
Type d’usage : Commerce Industriel Villégiature Autre, précisez : Adresse : Ville : Code postal : Courriel : N o de téléphone (domicile) : N de téléphone (travail) : No de téléphone (cellulaire) : IDENTIFICATION DU PROPRIÉTAIRE DE L’IMMEUBLE (SI DIFFÉRENT DU DEMANDEUR) Est-ce le même que le demandeur? Oui Non Nom : Adresse :
Demande de permis d’exercice du droit à titre occasionnel en
Téléphone 1 : Domicile Cellulaire Téléphone 2 : Domicile Cellulaire Courriel : 3 Coordonnées professionnelles Nom et adresse de l’entreprise/de l’employeur (rue, unité, ville, province, code postal) : Téléphone 1 : Bureau Cellulaire Téléphone 2 : Bureau Cellulaire Télécopieur : Courriel : Où préférez-vous être contacté
AVIS DE COTISATION TÉGORIE DE MEMBRE 2017-2018 550, rue
courriel au domicile professionnel code postal exercez-vous en pratique privée à ce domicile professionnel? tÉlÉphone poste cellulaire/pagette tÉlÉcopieur lieu d’exercice (voir annexe b) 1 autre (prÉcisez) : secteurs d’activitÉs liÉs À l’emploi (25 et plus) (voir annexe e) domaines d’exercice liÉs À l’emploi (voir annexe f)
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