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boîtes aux lettres (en complément de l’évaluation en porte à porte) passez à la question 3 Q2 : Souhaiteriez vous continuer à • Q2 1 en recevoir ? Si oui questionnaire terminé Si non passer à la question Q4 ou • Q2 2 ne plus en recevoir ? oui-non R2 1 : Oui R2 2 : Non
Apr 13 2018 · GRILLE ENTRETIEN TELEPHONIQUE A DESTINATION DES REPRESENTANTS DES USAGERS Référence : HAD -DIU -EN -003 Version : 01 Création : 01/03/2017 Révision : Validation : 01/03/2017 Page Mutualité Française Nord - Pas de Calais SSAM HAD de Calais - Saint-Omer / Douaisis / Cambrésis / Flandre Maritime 1 / 4
Période d’évaluation du au Nom prénom Rue numéro Code postal ville Téléphone E-Mail Données personnelles et familiales Situation familiale : Je suis Cohabitant Chef de ménage Isolé J’ai des enfants Non Oui Si oui j’ai les solutions de garde suivantes : Situation professionnelle Etudes suivies : Compétences acquises :