IDENTIFICATION DU PATIENT : ? Id. vérifiée (carte id./passeport/permis) ? Etiquettes patients. Nom: … Sexe: M / F DDN: __/__/____ Nom de naissance :…
30 Apr 2020 Nom de la personne enregistrant le signalement (si différente):… ... 1- Identité du patient. Nom : … ... Sexe : M ? F ?.
Identification du Préleveur. Nom/Prénom : … Identification du Patient. Nom : ………………………………………………………………………… Nom de jeune fille : … ... Sexe : M ? F ?.
soins et à la sécurité des patients - CAPPS Bretagne document. Clé de contrôle. Pays émetteur. Nom. Sexe. (M ou F). Date de naissance. (AAMMJJJ). Prénom ...
Adresse : Tel : Fax : Signature : Identification du Patient. Nom : Nom de jeune fille : Prénom : Sexe : M ? F ?. Né(e) le :
Nom prénom : Adresse : Tel : Fax : Signature : Identification du Patient. Nom : Nom de jeune fille : Prénom : Sexe : M ? F ?. Né(e) le : __ / __ / ____.
Tél. 02 33 37 18 00. Fax 02 33 37 46 60 IDENTIFICATION DU PATIENT. Sexe: ? M / ? F. Nom d'usage (Nom de famille) : … ... Nom Prénom de l'assuré : …
Le lien entre médecins au service des patients. Identification du patient. Nom : . Sexe : M ? F ?. Domicile/Lieu de vie : …
Sexe (M/F): Nom: Prénom: Date: Adresse résidentielle: Gender (M/F):. Téléphone: Adresse email: Nom: Prénom: ... Identification patient *.
IDENTIFICATION DU PATIENT MÉDECIN PRESCRIPTEUR Nom prénom : Date de naissance : ETIQUETTE Sexe: F / M Adresse : Nom prénom du conjoint : Date de naissance du conjoint : si patient extra-muros vos références : patient ambulatoire patient hospitalisé ? date d’admission : _____ ? identification de l’établissement hospitalier :
IDENTIFICATION DU PATIENT Nom : Prénom : ETIQUETTE PATIENT (espace réservé au laboratoire) Date de naissance : Sexe : M F Adresse complète Rue : Code postal : Ville : ETIQUETTE PATIENT (espace réservé au laboratoire) N° Mutuelle : N° Matricule : Titulaire : MEDECIN PRESCRIPTEUR
Nom prénom et matricule ou date de naissance du patient : Indications : Sérologie : max 12 actes (IgG IgM IgA ou Ag) Si 1er bilan grossesse : max 16 actes (si statut immunitaire inconnu ou sérologies antérieures négatives) Recherches par PCR : non cumulables avec la sérologie sauf hépatite B chronique ou bilan initial patient HCV ou
Le sexe : M ou F De nombreux autres traits peuvent compléter ce profil minimal : Lieu de naissance Adresse Numéro de téléphone (fixe et/ou mobile) Adresse courriel Numéro de sécurité sociale Régime de sécurité sociale Nom de la mutuelle (ou de l?assurance complémentaire) et numéro
IDENTIFICATION DU PATIENT Nom : Prénom : ETIQUETTE PATIENT (espace réservé au laboratoire) Date de naissance : Sexe : M F Adresse complète Rue : Code postal : ETIQUETTE PATIENT (espace réservé au laboratoire) N° Mutuelle : N° Matricule : Titulaire : MEDECIN PRESCRIPTEUR Nom : Copie à : N° INAMI : Adresse :
IDENTIFICATION DU PATIENT Nom Nom de jeune fille
FICHE D’IDENTIFICATION DU PATIENT (ADULTE) Date : _____ Nom de votre dentiste : _____Nom du référent : _____ Nom : _____
NOM du patient Prénom : Sexe : M - F QUESTIONNAIRE MEDICAL STRICTEMENT CONFIDENTIEL ADULTE à l'attention du Dr Jérôme RAFT - médecin ORL et c hirurgien NOM du patient Nom jeune fille : Prénom : Si la Sécu vous a enregistré avec une faute de frappe précisez le
FICHE MÉDICALE ET DENTAIRE (ENFANT) HISTOIRE DENTAIRE : Dernière visite chez votre dentiste : ( ) 0-6 mois ( ) 6-12 mois ( ) + de 12 mois
Identification du patient Vérification de l’identité du patient et la conformité entre la fiche de prélèvement et les tubes destinés à recevoir le prélèvement