Intake Form / Formulaire de renseignements

renseignements personnels sur la santé (LPRPS). Thank you for taking the time to complete this new patient intake information form.

Formulaire d'inscription - Adultes. Nous vous demandons respectueusement de remplir ce formulaire avant d'arriver à votre rendez-vous.

Who is your primary care provider (GP or general practitioner)? Who referred you for this appointment? Are you currently driving?

This form is available in alternate formats upon request`. A referral must be completed to determine eligibility for Children's disABILITY Services.

Are you currently driving? Yes. No. If you currently smoke cigarettes how many do you smoke per day?___________pack/day. If you do not smoke now

Formulaire d'Admission Compliment/ Plainte de Citoyen File Name: Appendix B Citizen Compliment Complaint Intake Form-FRENCH.docx. Page 1 of 1.

The Intake Form is a standardized form used by service providers when conducting the initial intake interview with GBV survivors. It helps ensure that:.

Please read this page carefully before you fill out the form. 1. Only complete this Intake Form if a judge has made an order asking the Children's Lawyer to 

Veuillez compléter le formulaire et l'apporter avec vous lors de votre rendez-vous. De plus afin de pouvoir mieux vous informer

31 mai 2021 Intake Form. 3.1. Soumission des offres. Les soumissionnaires doivent présenter leurs offres uniquement sous forme électronique. Les.

SAMPLE CLIENT INTAKE FORM Date: Referred by: Name: Tel:(cell) (other): Address: Date of Birth: Email: Nationality: Place of Birth: Immigration History 1 When did you first enter the U S ? When was the last time? 2 How did you enter the last time? Visa: No papers but at a check point: Not inspected/other: 3

The goalwas to create an intake form that would ensure the technolo-gist has the necessary information to best protect the patientfrom unnecessary radiation exposure and ensure the informa-tion is collected in a professional and respectful way To ensure inclusivity the form would need to give patientsthe opportunity to provide their name in use

Title: IMM 5562 F : RENSEIGNEMENTS SUPPLÉMENTAIRES Liste des voyages Author: Immigration Réfugiés et Citoyenneté Canada Created Date: 3/28/2023 2:53:22 PM

Je certifie par la présente que les renseignements figurant sur mon formulaire de demande d’admission étaient complets et exacts au moment où j’ai déposé ma demande y compris la déclaration de citoyenneté et de statut d’immigrant

Les renseignements que vous fournissez sont recueillis en vertu de la Loi sur l’immigration et la protection des réfugiés afin de déterminer si vous pouvez être admis au Canada à titre d’immigrant et seront versés au fichier de renseignements personnels numéro EIC PPU 015

Une fois amassés vos renseignements personnels peuvent être communiqués aux entités suivantes : les autorités (particulièrement les agents de la paix) les autres institutions fédérales les gouvernements et organismes provinciaux terri-toriaux et municipaux ainsi que leurs institutions

Utilisation et divulgation de vos renseignements Les renseignements requis avant pendant et après votre entrée au Canada seront utilisés et divulgués aux fins suivantes : pour assurer un suivi en matière de santé publique (y compris la divulgation àcette fin à la province ou au territoire où vous serez en quarantaine ou enisolement);