ANAMNESEBOGEN - Augenlaser


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AUGENLASER ZENTRUM im Universit˚ tsklinikum C˛ rl Gu˜ ˛ v C˛ rus Dresden 1 Was erhoffen Sie sich von einem refraktiven Eingriff? 2 Wann waren Sie zuletzt beim Augenarzt? 3 Tragen oder trugen Sie eine Sehhilfe? Ja Nein Fern- Lese- Mehrstärkenbrille Bitte geben Sie Ihre Sehschärfe (Dioptrien) an: rechtes Auge: linkes Auge: 4

PDF Anamnesebogen FB 3-005

Anamnesebogen Rev : 0002 Seite 1 von 1 FB 3-005 Geltungsbereich: Maximilians Augenklinik Erstellt am: 10 02 2020 Geprüft am: 11 06 2021 Freigegeben am: 22 06 2021

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Medical History Form Praxis Dr Mungee Dear Patient Welcome to my practice! To ensure that I have all the important information that I need to treat you in my practice I request you to complete this form before your first appointment Please fill out all fields accurately

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Anamnesebogen – Augenzentrum München Ost Wir weisen darauf hin dass die Angaben auf dem Anamnesebogen freiwillig sind! Patient/in Name Vorname Geburtsdatum Tel (tagsüber) Mobil E-Mail Hausarzt (Name Anschrift) Ggf überweisender Augenarzt Augenanamnese Tragen Sie eine Brille? ja / nein Wenn ja: Ferne Nähe Multifokal

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