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AUTORISATION MOTO
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D'INSCRIPTION PILOTE Prénom : Date de naissance : Nom : Adresse : Code Postal : Téléphone : Nationalité : Nº permis de conduire : Ville : Email :
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27 mai 2018 De même l'inscription vaut acceptation des conditions et du règlement joints au présent
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22 mai 2022 BULLETIN D'INSCRIPTION à la Journée Moto trajectoire et Sécurité du dimanche 22 mai 2022. À RENVOYER AU PLUS TARD LE 5 mai 2022.
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BULLETIN D’INSCRIPTION « LA SARDAIGNE A MOTO» VOTRE VOYAGE : • Durée : 10 jours – demi-pension • Dates : 31 mars / 9 avril 2023 • Destination : Sardaigne (Italie) Départ et arrivée à de France Ferry Aller depuis la France retour par la Corse et le ferry Ajaccio / Toulon (ferries non-inclus)
• Chaque participant s’engage à rouler sur une moto en bon état mécanique en règle avec le code de la route Il dispose du permis de conduire en rapport avec la moto utilisée Il s’engage à adopter une conduite responsable et prudente pour lui-même les autres participants et les tiers (biens personnes et animaux) Il s’engage à
Inscription pour la visite de 2 heures : Retour à ST LAURENT DE MURE à 13 h pour le repas au restaurant : réservé pour le Club des 3A LA RE’CREATION (04 72 28 89 68) Choix du menu - 50 € Entrée :
2 POSSIBILITES : 1) par MAIL ( bulletin d’inscription+ justificatif virement) règlement virement : IBAN ci-dessous 2) par courrier à l’adresse ci-dessus ( bulletin d’inscription + chèque ) Domiciliation Bancaire : BANQUE POPULAIRE : BPS VIL ACTIVE - 00267 Code Banque : 16607 - Code Guichet : 00267 - Numéro Compte : 38121734864 - Clé RIB : 59
FICHE D'INSCRIPTION A retourner IMPÉRATIVEMENT avant le début de la séance choisie à : Toulouse Moto Sport M André LAUR 3 chemin des vignes - Le Py d'en bas 09100 LES PUJOLS courriel : NOM : Prénom : Adresse : Email : Téléphone : Âge : Hauteur entrejambes : A déjà pratiqué la moto : OUI / NON Avec moto : Sans moto :
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