5 RENSEIgNEMENTS SUR LE PARTICIPANT J’ai lu et compris la section intitulée « Protection des renseignements personnels » et j’autorise la collecte, l’utilisation et la communication de mes renseignements personnels aux fins précisées ci-dessus
JUDO 2017-2018 Formulaire d’inscription Page 1/2 CLAUSE DE CONFIDENTIALITÉ No Client : SECTION 1 - RENSEIGNEMENTS SUR LE PARTICIPANT (enfant) Nom : Prénom : Sexe : F M
1 Renseignements sur le participant 2 Commission chargée de l’indemnisation des accidents du travail 3 Coordination des prestations 4 Renseignements sur le patient 5 Médicaments d’ordonnance 6 Services paramédicaux Le présent formulaire doit être rempli par le participant au régime, sauf indication contraire
FORMULAIRE DE RENSEIGNEMENTS SUR LE PARTICIPANT Les renseignements que vous fournissez sur ce formulaire sont recueillis en vertu de l’article 7 de la Loi sur le ministère de l’Emploi et du Développement social aux fins de la détermination de votre admissibilité au programme du Fonds d'intégration pour les personnes handicapées (FI)
1 Renseignements sur le participant Promoteur de régime Numéro de contrat Numéro de certificat du participant Nom et prénom du participant Province du domicile Date de naissance (jj/mmmm/aaaa) 2 Nom et prénom du bénéficiaire Bénéficiaire principal Veuillez indiquer tous les bénéficiaires principaux de l’assurance vie de base ou de
Page 1 de 3 920-5801-05-14 Mise à jour du participant – Prestations d’invalidité de longue durée (anciennement, formulaire de confirmation de la continuation de l’invalidité totale) 1 Renseignements sur le participant Vous devez remplir le présent formulaire pour nous tenir au courant de votre situation d’emploi, de votre état
Renseignements sur le participant 1 Renseignements sur le participant 2 Prénom : Prénom : 10 avrilNom : Nom : Sexe : M F Date de naissance : Sexe : M F Date de naissance : Allergie / problème de santé : Allergie ou problème de santé : Téléphone maison : Téléphone maison : Cellulaire : Cellulaire :
SECTION 1 – DENTISTE SECTION 2 – RENSEIGNEMENTS SUR LE PARTICIPANT SECTION 3 – RENSEIGNEMENTS SUR LE PATIENT Demande de règlement Soins dentaires Assurance collective NOM PRÉNOM TÉLÉPHONE JE CÈDE AU DENTISTE NOMMÉ DANS LA PRÉSENTE LES INDEMNITÉS PAYABLES EN VERTU DE CETTE
section 4 – renseignements sur le titulaire/participant successeur Lorsque la loi le permet, par les présentes, je désigne : Nom complet de l’époux ou du conjoint de fait (nom de famille, prénom) Numéro d’assurance sociale Date de naissance (jj, mm, aaaa)
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POUR USAGE INTERNE SEULEMENT 1 RENSEIgNEMENTS SUR LE
RENSEIgNEMENTS SUR LE PARTICIPANT J’ai lu et compris la section intitulée « Protection des renseignements personnels » et j’autorise la collecte, l’utilisation et la communication de mes renseignements personnels aux fins précisées ci-dessus J’autorise tout médecin, hôpital, clinique, pharmacie et autre fournisseur ou établissement de soins de santé, l’administrateur du
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Mise à jour du participant – Prestations d’invalidité de
1 Renseignements sur le participant Vous devez remplir le présent formulaire pour nous tenir au courant de votre situation d’emploi, de votre état de santé et de toute autre source de revenu que vous touchez Veillez à ce que ces renseignements nous parviennent dans les plus brefs délais afin d’éviter l’interruption du versement de vos prestations Il vous incombe de communiquer
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Frais engagés à l’extérieur de la province ou à l’étranger
1 Renseignements sur le participant 2 Renseignements sur le patient Numéro de contrat Participant (prénom et nom de famille) Adresse (numéro, rue et appartement) (jj/mmmm/aaaa) (jj/mmmm/aaaa) Les frais sont-ils remboursables en vertu d'une loi sur les accidents du travail? Le patient est-il couvert par une autre assurance-maladie de voyage ou par un autre régime d’assurance collective
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SECTION 1 - RENSEIGNEMENTS SUR LE PARTICIPANT (enfant)
SECTION 1 - RENSEIGNEMENTS SUR LE PARTICIPANT (enfant) Nom : Prénom : Sexe : F M Date de naissance : Année/mois/jour Date d’expiration Numéro d’assurance maladie : : Ceinture actuelle : Numéro passe Judo Québec : SECTION 2 - RENSEIGNEMENTS SUR LES RÉPONDANTS (parents ou tuteurs) Nom : Prénom : Date de naissance : Année/mois/jour Père Mère Tuteur Situation familiale :
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GL3585F - Demande de règlement - Assurance soins médicaux
1 Renseignements sur le participant 2 Commission chargée de l’indemnisation des accidents du travail 3 Coordination des prestations 4 Renseignements sur le patient 5 Médicaments d’ordonnance 6 Services paramédicaux Le présent formulaire doit être rempli par le participant au régime, sauf indication contraire Il doit joindre les originaux de tous les frais engagés et conserver une
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Cordonnées du répondant / Payeur Renseignements sur le
Renseignements sur le participant 1 Renseignements sur le participant 2 Prénom : Prénom : 10 avrilNom : Nom : Sexe : M F Date de naissance : Sexe : M F Date de naissance : Allergie / problème de santé : Allergie ou problème de santé : Téléphone maison : Téléphone maison : Cellulaire : Cellulaire : Activité choisie + détails de l’activité Activités Sportives ou Culturelles la
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Stratégie emploi jeunesse - Formulaire de renseignements
Stratégie emploi jeunesse - Formulaire de renseignements sur le participant Les renseignements que vous fournissez sur ce formulaire sont recueillis en vertu de l'article 7 de la Loi sur le ministère de l'Emploi et du Développement social aux fins de la détermination de votre admissibilité à participer à la Stratégie emploi jeunesse Le numéro d'assurance sociale (NAS) est Taille du fichier : 726KB
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Fonds d'intégration pour les personnes handicapées
FORMULAIRE DE RENSEIGNEMENTS SUR LE PARTICIPANT - CONSIGNES À L'INTENTION DES BÉNÉFICIAIRES D'UNE ENTENTE DE CONTRIBUTION ESDC EMP5395 (2020-12-011) F Page 8 de 9 La partie C ne doit être remplie que lorsque le participant a terminé son intervention ou qu'il ne participe plus au projet Cette section porte sur les indicateurs clés du Fonds d'intégration, et elle doit être
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Demande d adhésion ou de renouvellement de l adhésion
1 Renseignements sur le participant Promoteur de régime Numéro de contrat Numéro de certificat du participant Nom et prénom du participant Province du domicile Date de naissance (jj/mmmm/aaaa) 2 Nom et prénom du bénéficiaire Bénéficiaire principal Veuillez indiquer tous les bénéficiaires principaux de l’assurance vie de base ou de l’assurance décès accidentel de base Les
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Fonds d'intégration pour les personnes handicapés
Le formulaire de renseignements sur le participant (FRP) sert à recueillir de l’information pour déterminer l’admissibilité d’un participant au Fonds d’intégration pour les personnes handicapées et pour consigner les résultats de sa participation à une activité réalisée dans le cadre du Fonds Partie A : Renseignements sur le projet La partie A doit être remplie par le
FICHE DE RENSEIGNEMENTS DES PARTICIPANTS Renseignements sur le participant 1 Nom: Adresse courriel usuelle: Prénom: Genre: Homme Femme
A Fiche renseignements participants
INTRODUCTION Quelle que soit la raison, vous pouvez soumettre une demande de suspension temporaire d'abonnement en remplissant le formulaire
form suspension abo
7 août 2019 · Montréal, (Québec) H1Z 3N4 Téléphone: 514 814-6552 FICHE D' IDENTIFICATION DES PARTICIPANTS RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX
Fiche identification participants
RENSEIGNEMENTS À L'INTENTION DES PARTICIPANTS Journal 1 Durant la présente session, le Journal paraît chaque jour à la première heure
idb renseignements
SECTION 1 - RENSEIGNEMENTS SUR LE PARTICIPANT RETRAITÉ Page 1 de 2 Toutes informations personnelles fournies sur ce formulaire peuvent
Info Request Retired Member Spouse fr
Est-ce que votre enfant est suivi au niveau médical ? ❏ oui : merci de nous transmettre un certificat médical détaillant le traitement pour que le traitement puisse
VBCW STAGE FEV Fiche de renseignements
Je comprends qu'il est possible qu'EDSC communique avec moi au sujet de ma participation au programme (nom du participant) , autorise Je, soussigné, Page
ESDC EMP
Nous sollicitons votre participation à un projet de recherche Cependant, avant d' accepter de participer à ce projet et de signer ce formulaire d'information et de
information consentement
Si votre demande est approuvée, elle sera transmise au service de paiement de SRPVC et un remboursement vous sera acheminé, ou à l'intention de l'
Guide dinformation de reclamation June
10 Kas 2010 UNODC/CCPCJ/EG.4/2011/INF/1 ... Renseignements à l'intention des participants ... Les participants devront s'inscrire à la porte 1 du.
ii). Que les informations en question aient déjà été rendues publiques sous une autre forme. 2. Les informations sur l'environnement visées au paragraphe 1
Les participants qui ont des problèmes de santé connus (comme des allergies) sont invités à en faire part à leur superviseur. Le superviseur et le participant
À l'Industrielle Alliance Assurance et services financiers inc. (« iA Groupe financier »)
Partie 2 : Information sur les droits du participant et sur la gestion des 1-a ou à l'article 9-2-a du RGPD est à distinguer du consentement prévu par ...
26 A?u 2014 2.1.1 Consentement libre. Le chercheur doit s'assurer que le participant pressenti n'est pas placé dans une situation où sa.
26 A?u 2014 3.2.1 Renseignements généraux ... privilégié d'échanges entre le chercheur et le participant du début de la recherche jusqu'à la fin
Remplissez la section 1 (Renseignements sur le participant) de la Déclaration du Déclaration du participant – Demande de prestations d'invalidité de.
Page 1 de 5. Niveau d'accèsAccès complet :(Renseignements des participants et informations financières du ou des régimes). Rôle•. Administrateur du régime.
tout renseignement sur votre régime référez-vous à votre brochure. 1 Demande de prestation. Veuillez préciser le type de garantie pour laquelle le
Renseignements à lintention des participants I. Date et lieu II. Ordre