La chimie clinique est la discipline de médecine de laboratoire qui consiste à mesurer la concentration de nombreuses molécules d'intérêt dans le sang ainsi que dans les divers liquides biologiques produits par l'organisme.
Informations indispensables pour la facturation au patient dans le caddes exigences de l'OAMal (Art 59 al.4, 2004)M.MmeMlle(SVP:caractères d'imprimerie)Eds HUG:Nom:Nom de jeune fille :Prénoms :Date de naissance : / /Rue/N°:c/oLocalité, No postalPatient : Ambulatiore HospitaliséAdresse de facturation: Patient Demandeur Hôp/Clinique /ANature du cas: Maladie Maternité Accident AI n°AVS .Assurance : .N° Assuré :N° d'échantillon :(à remplir par le labo)STS 553Rue Gabrielle-Perret-Gentil, 4 - CH - 1211 Genève 14SERVICE DE MEDECINE DE LABORATOIRECHIMIE CLINIQUEDES URGENCESCHIMURG-SangBât.
C (d'appui), Aile JURA, niveau 5, local 7A-5-736Tél. (022) 37 27 342Fax (022) 37 27 390Pneu 7651BIOLOGISTE RESPONSABLE : Dr sc.
O.GOLAZMédecin : Motif de la demande : Bip. : Diagnostic (si connu) :GENRE D'ECHANTILLON : (un seul par demande : Tube Hémogard vert 4 ml)SANG VEINEUX SANG ARTERIELDate de prélèvement : .SANG CAPILLAIRE LCR Liq. pleuralHeure de prélèvement :Glucose (sg/LCR) ALATTUBES SPECIAUX :NA & K (sg/LCR) Phosphatase alcaline Lactate (Hémogard gris 2 ml)(sg/LCR/liq.pleural)Chlorure (sg/LCR) Gamma-GT Ammoniaque (dans la glace!)Hémogard vert 2 ml)CO2 total Bilirubine totale Hyperglycémie provoquée(Microtube/Capiject gris 0,5 ml)Bilirubine conjuguée Troponine I (Hémogard vert 4 ml)Calcium total Amylase BNP (Hémogard mauve 3 ml)Phosphates Lipase Phos.alcaline osseuse(Hémogard vert 4 ml)Urée Protéine C-réactive Cholinestérase(Hémogard jaune 3.5 ml)Créatinine Corps cétoniques Indice de la Dibucaïne(Hémogard jaune 3.5 ml)Protéines totales(LCR)Magnésium Bêta-HCG (Hémogard jaune 3.5 ml)Urates Cholestérol total Procalcitonine (PCT)(Hémogard jaune 3.5 ml)CK totale Triglycérides Glucose isolé(Hémogard gris 2 ml)CK MB activité Bilan lipidique (Chol+Trig+HDL) Hémoglobine glyquée(Hémogard mauve 3ml)LDH Fer / TransferrineASAT AlbumineLe médecin prescripteur a obtenu l'autorisation du patient d'enregistrer les résultats de cette demande dans la base centraledes patients (DPI) des HUG.CHIMURG-Sang_29.10.2014.docx Page 1 / 1 Applicable dès le : 29.10.2014