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LE CONCEPT DE CHIRURGIEPLASTIQUE EN SITUATIONPRÉCAIREDéfinition ?La chirurgie plastiqueest unespécialité chirurgicale biendéfinie.

Le terme "chirurgieplastique" englobe l'aspectreconstructeur, le pôle pure-ment plastique et la dimensionesthétique d'une même spécia-lité.

Par exemple, la reconstruc-tion d'un sein, après son abla-tion pour un cancer, va êtrequalifiée de chirurgie recons-tructrice.

Le traitement d'unehypertrophie mammaire seranommée chirurgie plastiquepuisqu'il modifie plus la plas-tique du sein.

Mais un seinreconstruit doit avoir une jolieplastique voire une belle esthé-tique.La chirurgie plastiquec'est reconstruire l'esthé-tique.Si "l'esthétique c'estdéjà la fonction", la fonctiondevrait être esthétique.En Europe, les services de chi-rurgie plastique prennent desorientations différentes suivantles pathologies qu'ils rencon-trent.

Par exemple, un servicequi va recevoir des trauma-tismes de la main sera plusorienté vers la chirurgie plas-tique de la main et la microchi-rurgie.

Un service qui prendraen charge surtout des brûléssera plus spécialisé dans les1greffes de peau et le traitementdes séquelles de brûlures, voirel'utilisation de l'expansioncutanée.La chirurgie plastique ensituation précaireest l'exer-cice de la chirurgie réparatri-ce en situation difficile.

Elleest plus couramment appelée"chirurgie plastique humani-taire". Nous préférons leterme "en situation précaire"puisqu'il est plus général etplus réel.

Le qualificatif"humanitaire" donne souvent,en mission, une connotationtriomphaliste (le grand blancqui vient faire de la grandechirurgie ).De surcroît, tout geste médicaldevrait être humanitaire,quelque soit son lieu géogra-phique.

Le chirurgien n'a pasbesoin de partir en missionpour faire de l'humanitaire.

Lachirurgie plastique humanitai-re est faite en France tous lesjours par des chirurgiens plas-ticiens.

Nous pouvons êtrehumain sans faire de "l'huma-nitaire" mais, paradoxalement,nous pouvons aussi fairede l'humanitaire sans êtrehumain.

En effet, il arrive quecertains "volontaires" confon-dent occupation humanitaireet tourisme humanitaire.La chirurgie plastique ensituation précaire se caracté-rise par plusieurs points :- Un environnement nouveau etdifficile,- Un lieu d'exercice précaire,- Des pathologies rencontréesparticulières,- L'application de tous leschamps de la chirurgie plas-tique (chirurgie de la main,traitement des brûlures et deleurs séquelles, séquellestraumatologiques, chirurgiemaxillo-faciale, etc )@L"environnement est insolitepuisque la mission chirurgicalese fait dans un pays nouveau,voire dans une structure inhabi-tuelle (dispensaire ).

L'exerci-ce est, également, inaccoutumépuisqu'il se fait en groupe avecune équipe comprenant plu-sieurs personnalités, parfoistrès différentes.

L'équiperegroupe des chirurgiens quipeuvent parfois appartenir à des"écoles" chirurgicales oppo-sées, etc L'environnementsera particulier par son climatet par les conditions de vie dis-tinctes du quotidien.@Le lieu d"exercice est souventprécairetant par les conditionsréelles d'exercice (bloc opéra-toire peu performant, coupuresélectriques fréquentes, stérilitéquasi inexistante, etc ) quepart le déroulement de la mis-sion (patients non convoqués,diagnostiques erronés, maladesnon préparés, pansements nonfaits, etc ).@Les pathologies rencontréessont peu communeset d'autressont observées à des stadesévolutifs que l'on n'observeplus dans notre pratique quoti-dienne.

Par exemple, le Noma(cancrum oris) et l'ulcère deBuruli n'existent pas enEurope.

Les séquelles de brû-lures, que l'on rencontrent éga-lement en Europe, sont dansces pays très impressionnantes.Les malformations congéni-tales ou tumorales observéessont à des stades très avancés.@Le chirurgien plasticiendevra appliquer sa spécialitédans des domaines très diffé-rentscomme la chirurgie répa-ratrice de la main, la chirurgiedes brûlures et de ses séquelles,la réparation des malformationscongénitales de la face, lareconstruction maxillo-facialede certaines affections tropi-cales, le rétablissement fonc-tionnel des membres, la ferme-ture de la paroi abdominaleaprès une importante exérèsetumorale, etcLa chirurgie plastique, c'estreconstruire l'esthétique et,cela, même en "humanitaire".La chirurgie esthétiquehumanitairereste, pour beau-coup, un concept inconcevable.Comment peut-on parlerd'esthétique dans une missionhumanitaire ? Le chirurgieesthétique est, encore, qualifiéede chirurgie superficielle pourdes patients non malades.

Al'opposé, le chirurgien dit"humanitaire" fait de la "vraie"chirurgie et sur des patients quien ont vraiment besoin.Nous rappellerons, simplement,qu'il ne nous appartient pas dedécider ce qui est importantpour un patient ou ce qui nel'est pas.

Notre rôle est derépondre à sa demande quelleque soit sa provenance, quelleque soit sa croyance.

Il est, pro-bablement, plus glorifiant pourle chirurgien de dire que sonintervention à été indispensablesur le plan fonctionnel, mais lafinalité de son interventiondevra être la satisfaction de cepatient.

Et si l'esthétique estdéjà la fonction, pourquoi lafonction ne pourrait-elle pasêtre esthétique ? Ce sont lespatients, en mission, qui nousont appris que l'esthétiqueétait, pour eux, aussi importan-te que la fonction ou qu'elle enfaisait entièrement partie et,cela, quel que soit le pays.Au cours d'une mission, nousavons le souvenir de cettejeune arménienne avec uneséquelle importante de brûlurede la face dorsale de la main.Il existait une grande cicatricehypertrophique sans réel reten-tissement fonctionnel.

Nousavons expliqué, avec l'aide dutraducteur, qu'il ne fallait rienfaire et que, si on enlevait cettecicatrice, la peau dorsale seraittellement tendue que la patien-te ne pourrait plus fermer lamain.

Notre explication étaitclaire et recevait l'approbationdu traducteur et de la patiente.Le lendemain, la jeune filles'est présentée à la consulta-tion.

Elle voulait que nous luienlevions la cicatrice et ellenous expliquait qu'elle avaitbien compris notre résistancemais qu'elle préférait unemain plus jolie, même si ellene pouvait plus la fermer.Nous avons, également, puobserver une motivation esthé-tique dans la reconstructiond'un coude chez un jeuneBéninois qui présentait desséquelles de Buruli.

L'ulcèrede Buruli (Mycobacteriumulcerans) est au troisième rangdes infections à mycobactérieschez le sujet sain après latuberculose et la lèpre.

La plu-part des malades sont desfemmes et des enfants quivivent dans des régions ruralesà proximité de cours d'eau oude terrains humides.

L'ulcèrede Buruli sévit dans lesrégions marécageuses desrégions tropicales et subtropi-cales d'Afrique (pays situés enbordure du Golfe de Guinée),d'Amérique latine, d'Asie etdu Pacifique occidental.Atteignant surtout lesmembres, cette affectiondétruit progressivement, etsans douleur, la peau et le tissucellulaire sous cutané, voireles tissus sous-jacents.

Austade de séquelles, la maladieprésente des zones cicatri-cielles fibreuses, rétractéesavec de nombreuses déforma-tions associées.C'est une de ces déformationsque nous avons observée chezce jeune béninois.

Il présentaitune rétraction du coude droitavec une importante zonefibreuse qui tapissait, surtout,la face antérieure.

Nous avonsentièrement libéré ce coudepar une exérèse chirurgicalelarge. La perte de substance aété "couverte" par un lambeaumusculo-cutané pédiculé degrand dorsal.

Nous avonsretrouvé une très bonne mobi-lité de ce coude et les suitesopératoires ont été simples.Nous étions assez satisfaitsd'avoir rendu ce coude fonc-tionnel car, avec un coudeactif, ce jeune béninois pouvaittravailler au champ et, parconséquent, pouvoir envisagerde créer une famille.

Le sym-bole de cette intervention étaittrès fort pour l'équipe: nousavions rendu la fonction aucoude de ce jeune garçon etcela devait permettre la créa-tion d'une famille.Mais le lambeau était encore unpeu gros et il n'était pas trèsesthétique.

Nous avons expli-qué au patient que, avec letemps, ce lambeau s'affinerait.Mais comment expliquer"l'atrophie secondaire" d'unmuscle.

De plus, l'ulcère deBuruli est indolore. Aprèsl'intervention, le patient ressen-tait forcément quelques dou-leurs.

Si notre interventionsemblait réussie, nous étionspour le patient un peu maudits.Enfin, dans le Noma, la répa-ration de certaines mutilationsfaciales garde une finalité(souvent non avouée) esthé-tique bien que l'on utilise destechniques de reconstructiontrès sophistiquées.

Le Noma,ou Cancrum oris, est une gin-givo-stomatite ulcéro-nécro-tique d'origine infectieuse quitouche, aujourd'hui, surtoutles enfants d'Afrique ("thenoma belt") sur un terrainassociant dénutrition, mauvai-se hygiène bucco-dentaire ettares diverses.

La mortalité aété considérablement réduitepar les antibiotiques et l'apport1MAITRISE ORTHOPEDIQUECHIRURGIE PLASTIQUE EN SITUATION PRÉCAIREPatrick KNIPPER25, rue de Bourgogne - 75007 Paris - Hôpital Saint Antoine - 75012 ParisEmail@docteur-knipper.comINTRODUCTIONLa chirurgie plastique en situation précaire est l'exercice decette spécialité en situation difficile.

Elle se caractérise par lapratique de la chirurgie plastique dans un environnement nou-veau et pénible, par un lieu d'exercice précaire, par des patho-logies rencontrées particulières et par la nécessité de connaîtrede nombreux horizons de la chirurgie plastique (chirurgie de lamain, chirurgie des séquelles de brûlures, chirurgie orthopé-dique et traumatologie, chirurgie maxillo-faciale, etc ).Vous allez partir pour la première fois et vous vous posezdiverses questions sur cette nouvelle aventure : quelles patholo-gies vais-je rencontrer ? Quelles seront les conditions opéra-toires ? Quelles techniques vais-je devoir utiliser ? Quel maté-riel vais-je devoir emporter ? etcCet article va essayer de répondre simplement à vos questionsen vous apportant des solutions que nous avons trouvées dansnos missions.

Ce que vous allez lire aujourd'hui, vous pourrezl'écrire demain et, nous l'espérons, en l'améliorant.

Nous avonsvoulu rassembler, dans ces quelques lignes, l'expérience de plu-sieurs missions de chirurgie plastique effectuées dans différentspays : Congo, Togo, Bénin, Nigéria, Arménie, etcUne analyse rétrospective de 100 patients opérés en missionnous a suggéré 6 techniques chirurgicales qui nous ont permisde traiter 86 % des cas.

Nous allons vous exposer, simplement,ces six techniques avec des schémas thérapeutiques pratiques.alimentaire.

Au stade deséquelles, cette terrible affec-tion laisse d'importantes des-tructions du visage.Nous avons le souvenir decette jeune togolaise, accom-pagnée par des religieuses dunord du Nigeria, qui vivaitseule en dehors de son villageet qui était fréquemmentviolée.

Elle présentait desséquelles faciales importantesde Noma sous la forme d'unefente béante et nauséabondequi progressait de la commis-sure labiale jusqu'à la régiontemporale.

Le pouvoir desreligieuses étant resté vain,elles décidèrent de nous laprésenter.Finalement, il n'y avait pas deréel retentissement biologiqueet physiologique hormisl'atteinte de la mastication.Elle s'alimentait parfaitementavec une alimentation liquide(à base de manioc) et elle nesemblait pas présenter decarence alimentaire.

Pourquoil'avons-nous opéré ? Pour lafonction ! Pour la reconstruc-tion ! Nous croyons qu'elle aété contente de pouvoir refer-mer un peu plus sa bouche etde bouger, même timidement,sa mandibule.

Nous croyons,surtout, qu'elle a été heureusede retrouver un visage qu'ellen'aura, peut-être, plus besoinde voiler Nous croyons quela guérison peut aussi êtrel'objet de cette satisfaction.Ces quelques expériences nousont incité à réfléchir sur la vraiefinalité de nos missions de chi-rurgie en situation précaire.

Lachirurgie plastique n'est qu'unremède dans un champ théra-peutique très vaste. Guérison,fonction sont probablementles représentations de notrepropre satisfaction.

Mais qu'enest-il de la disparition d'unedouleur ? Qu'en est-il des violsjugulés par un visage regagné ?Qui peut donner la vraie défini-tion de la guérison ?La chirurgie esthétique huma-nitaire a su nous enseignerque l'esthétique est une tech-nique au service de la fonc-tion réparation et qu'il étaitinutile de justifier l'esthétiquepar la reconstruction puisquel'esthétique appartient, à partentière, à cette reconstruction.Est-ce que le traitement d'unelèvre fendue, chez une petitefille asiatique, est un gesteréparateur ou un geste esthé-tique ? Vous pensez, proba-blement, que cela sera ungeste réparateur parce quec'est plus "porteur" ou parceque vous allez reconstruire lasangle musculaire.

Cetteenfant voudra, probablement,une lèvre plus belle, plusesthétique. Ce sera alors uneintervention esthétique.

Maispeu importe la motivationpuisque votre technique serala même et que vous essaye-rez de la faire la mieux pos-sible voire la plus esthétiquepossible.

Nous voyons bienque seule la motivation pre-mière de l'intervention permetde qualifier d'esthétique ou deplastique cette intervention,alors que votre geste tech-nique sera identique.

Toutcela démontre que, finale-ment, nos définitions sont peuimportantes au regard de lasimple satisfaction de notrepetite asiatique qui, nousl'espérons, sera une "belle"satisfaction.En pratique, et toujours para-doxalement, nous avons apprisne pas faire de la chirurgieesthétique mais à être esthé-tique dans notre chirurgieet,cela, même en mission ditehumanitaire.Chirurgie plastique ensituation précaire :Pourqoui ?Parce que nous sommes dansce domaine bien précis del'offre et de la demande.

Nouspourrions nous demander si lademande a précédé l'offre ou sil'offre a suscité la demande.Nous pensons que les patholo-gies observées dans ces payssont très anciennes et qu'ellesn'ont pas attendu la chirurgieplastique pour exister.D'autre part, la chirurgiereconstructrice est fort ancien-ne puisque dans certains papy-rus, datant de plusieurs sièclesavant Jésus Christ, des tech-niques de reconstruction facia-le étaient déjà décrites.

Parexemple, nous avons retrouvédans l'Edwin Smith Papyrusdes descriptions de recons-tructions nasales par des lam-beaux jugaux.

A cette époque,l'adultère était puni parl'amputation de la "pyramide"nasale.

Des chirurgiens éclai-rés ont, alors, proposé desreconstructions par des lam-beaux de peau environnante.Aujourd'hui, ces procédéssont encore utilisés.

Tout celadevrait renforcer notre humili-té dans notre "humanitaire",dans notre "humanité"Alors pourquoi, aujourd'hui,nous parlons beaucoup plusde chirurgie plastique ensituation précaire ?- En premier lieu, parce quela chirurgie plastique semblerépondre parfaitement auxpathologies rencontréesdans les pays du tiers monde: malformations congéni-tales de la face ou desmembres, séquelles tégu-mentaires à la suite de mala-dies tropicales ou après desbrûlures, pathologies tumo-rales diverses, séquellesfonctionnels des membrespost-traumatiques, etc- En second lieu, parce quelachirurgie plastique existe,aujourd"hui, en tant quespécialité bien individuali-sée.Auparavant, au cours2des missions humanitaires,les chirurgiens appliquaientles techniques qu'ilsconnaissaient et les missionschirurgicales restaient moinsbien définies dans leurdomaine d'application.

Ellesn'en restaient pas moinsefficaces mais l'activité chi-rurgicale était plus large. Lechirurgien opérait tous lespatients quand il connaissaitla technique adaptée.

Toutnaturellement, les missionshumanitaires se sont spécia-lisées comme la chirurgies'est spécialisée.- En troisième lieu, parce quecette spécialité est facile à"exporter" :l'instrumenta-tion chirurgicale est peusophistiquée et facile àtransporter ; la chirurgie destéguments est moins sensibleà l'infection ; le résultat estrapidement visible et obéitsouvent à la loi du "tout ourien" : si un lambeau nécro-se, c'est tout de suite et lasanction sera immédiate; lesuivi des patients opérésn'est pas très compliqué etfacile à gérer; l'enseigne-ment des techniques est plusaisé parce que le geste chi-rurgicale est plus "visible"et, donc, plus accessible à sacompréhension.- En quatrième lieu, parce queque il existe des équipesbénévoles pour faire ce genrede missions: infirmières,anesthésistes et chirurgiens.- Et pour finir, parce que nousopérons beaucoup d'enfantsdans les missions de chirur-gie plastique.

L'enfance bles-sée est insupportable maiselle semble inévitable.

Lesrêves de ces enfants seraient-ils, définitivement, inconce-vables ? La médecine peutredonner des années à leurvie, la chirurgie plastique varedonner de la vie à cesannées.Redonner du rêve àun enfant sans visage c'est,peut-être, mettre un visagesur nos rêves de chirurgienChirurgie plastique en situation précaire :Pour qui ?Les missions sont proposées àtous les patients des pays oudes institutions qui en font lademande.

Généralement, elless'adressent aux pays en voiede développement (parexemple, certains paysd'Afrique) ou à certains paysen difficulté économique (parexemple, certains pays del'Est).

Les équipes essayent detraiter les patients dans tousles domaines de la chirurgieplastique ou elles oriententleur mission sur une patholo-gie spécifique comme leNoma au Nigéria, les fenteslabio-palatines en Asie, l'ulcè-re de Buruli au Bénin ou la3chirurgie de la main enArménie.

Le but reste de soi-gner des patients qui, danstous les cas, n'auraient jamaiseu la possibilité d'accéder à detels soins dans leurs pays.Chirurgie plastique en situation précaire : Par qui ?Une mission de chirurgieréparatrice est organisée parun chirurgien plasticien oupar une organisation humani-taire.

L'organisation bénévolepeut être spécialisée dans lachirurgie plastique (commeInterplast-France) ou ellepeut intégrer la chirurgie plas-tique dans ses différents pro-jets (commeUMAF, Unionsdes Médecins Arméniens deFrance, ou Médecins duMonde).La composition des équipes estvariable en fonction des mis-sions.Une mission peut com-prendre un seul chirurgien sila structure qui l'accueillepossède déjà l'environnementchirurgical pour les interven-tions.

Inversement, une mis-sion peut être composée d'uneéquipe complète pour êtreentièrement autonome.

Unemissiond'Interplast-Franceest généralement composée dedeux chirurgiens, deux infir-mières de bloc opératoire, unanesthésiste avec son infir-mière et un coach.

La présen-ce de deux chirurgiens permetd'opérer sur deux blocs opé-ratoires, de pouvoir s'aidersur d'importantes interven-tions, de poser des indicationscollégiales et de se relayer encas de problème (maladie,etc ).

La présence d'uncoach est relativement récentedans nos missions mais serévèle très précieuse.

En effet,le coach prend en charge tousles problèmes d'intendance,s'occupe de la logistique etassure la coordination avecles autorités qui reçoiventl'équipe.

Cela peut paraître unpeu luxueux d'avoir un coachdans une mission dite huma-nitaire mais l'expérience nousa montré que le temps consa-cré à la gestion de l'intendan-ce et le temps passé à "discu-ter" avec les représentantslocaux est très important aucours d'une mission.

Nouspréférons préserver ce tempspour les patients.Chirurgie plastique en situation précaire :Avec qui ?Une mission de ce type concer-ne les patients locaux, nécessitel'