Elle fait de l'enseignement individuel ou de groupe, soutient la personne dans l'adoption de modes de vie sains et encourage son auto- nomie.
Elle assure le suivi des traitements médicamenteux en stimulant la participation et la fidélisation de la personne et monitore les symptômes de la maladie.
« Cet infirmier référent aurait un rôle de consultation, d'évaluation de la dépendance, d'élaboration d'un plan d'aide et de soins personnalisé, mais aussi de coordination sociale et soignante.»