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Autorisation de communiquer l'adresse aux associations de parents d'élèves : OUI. NON. Nombre total d'enfants à charge en lycée et collège public : Nombre 



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Tout élève se dispensant de cette obligation sera sanctionné. ? L'élève ne peut quitter seul aucune activité organisée par le lycée sur le temps scolaire 



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Père : Je ne désire pas communiquer mon adresse aux associations de parents d'élèves Je ne souhaite pas que mon enfant soit photographié(e) ou filmé(e) dans le 

:

FICHE DE RENSEIGNEMENT VIE SCOLAIRE 2020-2021

Collège Pierre de Coubertin, 83340 Le Luc

Tél. 0494500720/28 (Vie scolaire)/Fax : 0494500721

Adresse mail : ce.0830163b@ac-nice.fr

Site du collège : https://www.collegecoubertin.fr/

ÉLÈVE

Nom : Prénom : Classe :

Date et lieu de naissance : ................................................................

Langue vivante :LV1 ........................, LV2 : ............................................................ Option :..................................................................

Scolarité antérieure (établissement, classe) :

2019-2020 : ................................................................................... 2018-2019 :.....................................................................................................

2017-2018 ....... 2016-2017

RESPONSABLES LÉGAUX

Responsable 1 (père-mère-tuteur)................................................................... Responsable 2 (père-mère-tuteur) : ......................................................

Adresse :.......................................................................................................... Adresse : ..................................................................................................

Tél. : Tél. : .....

Portable : E-mail Portable E-mail :.....................................

Lieu de travail : ................................................................... Lieu de travail :

Tél :................................................... Tél :..........................................

PERSONNES À PRÉVENIR EN CAS D'URGENCE

Nom : .................................................. Prénom : Tél. :.........................................................................................................

Nom : .................................................. Prénom : ........................... Tél. :.........................................................................................................

Nom : .................................................. Prénom : Tél. :..........................................................................................................

Nom : .................................................. Prénom : Tél. :..........................................................................................................

Nom et adresse du médecin traitant :...........................................................................................................................................................................................

Tél. :.........................................................................................................

Hôpital vers lequel votre enfant peut être évacué : ....................................

ASSURANCES

Numéro de sécurité sociale :..........................................................................................................................................................................................................

Responsabilité civile (nom, adresse de la compagnie et n° de contrat) :......................................................................................................................................

Individuelle (nom, adresse et n° de contrat) :.............................................................................................................................................................................

En cas de maladie ou d'accident nécessitant une intervention urgente,

RENSEIGNEMENTS

Si oui, lesquelles ? ........................................................................................................

Merci de prendre rendez-vous avec le service médical du collège dès le début de l'année pour convenir de la prise en charge médicale lors du

temps scolaire.

DÉPÔT DES SIGNATURES

Signature de la mère Signature du père Signature du représentant légal photo

Signatures des responsables légaux

ANNÉE SCOLAIRE 2020-2021

Nous, soussignés, Mme, M.............................................................................................................

NOM :............................................................................................................. Prénom :

Né(e) le : . . / . . / . . . . Classe :

I. REGIME DE DEMI-PENSION

Notre enfant est EXTERNE

Notre enfant est DEMI-PENSIONNAIRE

II. AUTORISATION DE SORTIE

autorisons notre enfant à quitter le collège dès la fin de la dernière heure de cours OUI NON

Matin et après-midi pour les externes.

Après-midi seulement pour les demi-pensionnaires, à partir de 13h15. Attention ! Les bus ne prennent les élèves qu'à partir de 15h30.

Cette déc

III. AUTORISATION DE PRISE DE PHOTOS

autorisons le photographe scolaire à prendre une photo individuelle de notre enfant afin de compléter son dossier scolaire

Oui Non

autorisons la reproduction et la diffusion d'image de notre enfant dans le cadre scolaire à des fins pédagogiques

Oui Non III.

Autorisons le collège à communiquer nos coordonnées aux associations des parents d'élèves

Oui Non

Fait à , le .....................

Signatures des responsables légaux

Père Mère Représentant légal

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