[PDF] fédération française de boxe - demande de licence

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GARANTIES LICENCE-ASSURANCE 2021/2022 (Document non contractuel)

Leslicenciésévoluantauseindesorganismesdéconcentrés(Ligues,Comités,Clubs,Associations,...)delaFédérationFrançaisedeBoxesontcouvertsdanslecadredesactivités (compétition, rencontre amicale, entraînement, stage...) pratiquées au sein de ceux-ci pour les risques suivants :

INDIVIDUELLE ACCIDENT

- Frais de soins de santé- Forfait hospitalierProthèses dentairesOptique- Capital santé - Capital DécèsCapital Invalidité pour 100% d'IPP

‡ASSISTANCE RAPATRIEMENT

SOXVDSSURSULp" MDS ASSISTANCE » : Tél. : 01.45.16.65.70 / Fax. : 01.45.16.63.92 - Mail : assistance@mutuaid.fr

RESPONSABILITE CIVILE & DEFENSE PENALE / RECOURS :

-HVRXVVLJQp................................................................................................... | GpFODUHDYRLU

OUIBOXE EDUCATIVE ASSAUT BOXE LOISIR -AÉROBOXE NON

..................................................| NOMMARITAL...............................................................................

_

/___/___/____ *A(VILLE) ....................................................C.POST. (SI FR)...................

.............................................. *PAYS NAISS.....................................................................................

___/___/______ N° ...............................................................................................................

ASSOCIATION -

FÉDÉRATION FRANÇAISEDE BOXE

DEMANDEDELICENCE - 2021/2022AEROBOXEBOXE LOISIRBOXE EDUCATIVE ASSAUTGARÇON/FILLE Poussin Benjamin Minimes Cadets Juniors Séniors M.Mme

ADRESSEDULICENCIÉ

&39

ADRESSETRÈSEXACTEETLISIBLE

...........................................................................................................TÉLÉPHONE & E-MAIL

3

TÉLÉPHONES & E-MAIL

CLUBAFFILIÉ (en toutes lettres)

Complétez ici en majuscules

les informations à mettre à jour

0.800.15.2000

www.afld.fr/vidal.php

CERTIFICAT MEDICAL DE NON CONTRE-INDICATION

-HVRXVVLJQpGRFWHXUHQPpGHFLQH&(57,),(

Observations éventuelles

3RLGVREOLJDWRLUHNJ

......................................................... le / / $57,1,48(HQFLpH auprès de la FFBoxe (cochez la case correspondante) Oui (à quel titre) ..............................

A transmettre au Club avec

SKRWRFRSLH

de pièce d'identité et le montant de la cotisation. 1 *NOMNAISSANCE: *1 PRÉNOM: 1 1

Réservé Club/CR/FFB

____/____/_______

Bordereau n°................................

RXGXGpWHQWHXUGHO

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Garantie de base Individuelle Accident

quotesdbs_dbs31.pdfusesText_37

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