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Fiche n°26

MODES DE RAISONNEMENT DIAGNOSTIQUE

Comment raisonnent les médecins ? Quelle démarche diagnostique en médecine générale ?

Le raisonnement peut

être défini comme un ensemble de propositions qui, à partir des prémisses, permet d aboutir à une conclusion. Il n est pas excessif de dire que le raisonnement médical met en jeu toutes les ressources de l esprit humain. La problématique du raisonnement en médecine praticienne pour un cas donné est de maintenir un équilibre permanent entre l application sans discernement de règles communes et l

édification d

une règle unique propre à un patient particulier.? [84] Il existe plusieurs modes de raisonnement permettant d'arriver à un diagnostic, ceux-ci pouvant être intriqués : - Les processus de raisonnement ?non analytiques? ou ?intuitifs? [85] : Ce sont des processus de raisonnement qui reposent sur les capacités du praticien à reconnaître sans effort conscient une configuration caractéristique de signes (= processus par ?reconnaissance de forme? ou pattern recognition) [21,24] ou une situation clinique déjà vécue dans le passé (= reconnaissance d'exemples concrets) qui lui évoque alors très fortement un ou plusieurs diagnostic(s). Ces processus d'identification intuitive par analogie s appliquent à des cas simples et typiques (purpura fulminans, varicelle ) et nécessitent une culture médicale. Ce type de raisonnement devient plus fréquent avec l'expérience. - Le raisonnement hypothético-déductif [85,86] : Il s agit d une démarche analytique de vérification systématique des hypothèses

diagnostiques (souvent générées intuitivement par processus ?non analytiques?). Le praticien

recherche consciemment (par l'interrogatoire, l'examen clinique et les examens complémentaires) à confirmer ou à rejeter les hypothèses diagnostiques envisagées. - Le raisonnement en chaînage avant [85] : Il s agit également d une démarche de type analytique. Elle est mise en oe uvre quand un médecin ne parvient pas à identifier rapidement des formes ou des exemples concrets, en raison de son manque d'expérience, de la complexité du cas ou de sa rareté. Il va alors cheminer consciemment des données cliniques et paracliniques vers la solution, grâce à l application de règles causales ou conditionnelles (mobilisation des connaissances physiopathologiques - L'approche de type interniste par réalisation d'un dossier d'évaluation exhaustif [86] :

Cette approche, peu adaptée en médecine générale, consiste à faire l'inventaire de tous les

éléments susceptibles d

aboutir à un diagnostic, avec tentative d'exploration exhaustive de toutes les hypothèses possibles même les plus rares et les plus improbables. C'est une

démarche que le médecin peut être tenté d'avoir face à des plaintes multiples et complexes

(notamment le jeune médecin). Elle peut être utile dans le cas de maladies univoques et est utilisée dans la formation des médecins. Cependant en pratique courante elle n 22
est pas conseillée, du fait de son coût en temps et examens complémentaires multiples. De plus elle expose à la découverte de nouvelles données parasites qui peuvent occulter le diagnostic ou orienter vers de nouvelles affections, ce qui entraîne de nouveaux examens complémentaires et de l angoisse chez le patient. - L'utilisation d'arbres décisionnels ou d'algorithmes [86] : Le cheminement est de type binaire amenant le médecin à poser un diagnostic par

éliminations successives en fonction de la présence ou non d'un signe, ou de la positivité ou

non d un test. Cette approche par algorithme est souvent peu utile en médecine générale : il y a peu d 22
arbres diagnostiques disponibles, et ces outils sont inefficaces dès qu 22
il s agit d une situation complexe (qui nécessiterait alors la mise en parallèle d22une dizaine d22arbres décisionnels indépendants les uns des autres). - La démarche probabiliste [21,24,87] :

Cette démarche

est basée sur les prévalences connues ou estimées et les valeurs

prédictives positives ou négatives des signes et tests. Elle nécessite la connaissance de la

prévalence de l affection envisagée dans la population du patient (ou ?probabilité pré-test?), et des valeurs du rapport de vraisemblance positif et négatif de chaque élément d information clinique ou paraclinique (ou capacité discriminante des éléments recueillis). L objectif de la démarche diagnostique probabiliste est ainsi d'estimer la probabilité d'un

diagnostic à partir des informations recueillies : il s'agit de la ?probabilité post-test?. Cette

démarche peut être utile en situation de grande incertitude. Elle invite alors à se doter de

quelques repères sur les performances diagnostiques des données cliniques et paracliniques, afin de recherche tel ou tel signe discriminant, ou de réaliser tel examen

complémentaire dont le résultat influencera de façon importante la probabilité post-test de la

maladie.

Discussion

Il est rare que le médecin n

utilise qu 22
une de ces démarches diagnostiques. La plupart des chercheurs considèrent que le raisonnement clinique repose sur l22association de processus analytiques et non analytiques [85]. Toutes ces démarches ne se valent pas et sont plus ou moins adaptées aux circonstances cliniques. Le médecin généraliste est souvent confronté à des problèmes indifférenciés qui vont lui demander d utiliser toute son expertise clinique. L application d un raisonnement clinique adéquat lui permet alors de résoudre plus de 85% des problèmes rencontrés en pratique courante [86]. Il semble que les erreurs de diagnostic soient liées en grande partie à des erreurs de raisonnement et non à des lacunes en matière de connaissances.

Les causes d

erreur de raisonnement peuvent être en lien avec un manque de temps, un envahissement émotionnel, les défenses du médecin qui peuvent obstruer sa vision, perception et compréhension du problème du patient (ce que Balint nomme la ?tache

aveugle [23]), l22oubli de questions ou d'un détail clinique en situation d'urgence. La démarche

par reconnaissance de forme a également ses limites avec le risque de classer trop rapidement un ensemble de symptômes en le raccordant à une affection déjà vue, par

économie de temps et d

investissement intellectuel. Cette menace est particulièrement réelle

pour le praticien expérimenté enlisé dans la routine. Braun parle ainsi des tableaux typiques

dangereux : "A la première prise en charge, des tableaux standardisés jouent un rôle important dans la démarche diagnostique. Ils sont basés sur les tableaux dits classiques des

maladies avec lesquels le médecin est familiarisé dès l'époque de ses études. Ces modèles

types ne devraient servir que de point d'orientation de la pensée. Il est dangereux qu au lieu de cela, ils prennent fréquemment dans le travail médical quotidien la place du concept de la maladie elle-même. C'est ce qui ouvre largement la voie à des erreurs d'appréciation, particulièrement dans les démarches diagnostiques divinatoires ayant cours actuellement en

médecine générale.? [2] Il rapporte ainsi le cas d'un retard diagnostique face à un tableau

de gastrite qui en réalité était une appendicite.

De ce fait il est bon qu'une démarche

hypothético-déductive vienne en soutien de la démarche par analogie. De même il convient de savoir en rester à sa certitude clinique plutôt que d 22
enfermer le résultat de consultation dans un tableau de maladie accordé par analogie mais sans éléments suffisants (voir fiche n°27 : Le diagnostic : une difficulté surmontable). La démarche diagnostique du médecin se modifie au cours du temps avec l 22
expérience et l élaboration (inconsciente) de méthodes de routine diagnostiques (ainsi que de désignations et de traitements). Ces routines concerneront surtout les cas revenant régulièrement. Pour les cas rares, les ébauches de routine se perdront rapidement [2].

Illustration

Monsieur M., 5 ans, appelle au cabinet alors que le médecin est en consultation avec un autre patient. Il dit ne pas se sentir bien et ressentir une douleur thoracique rétro-sternale alors qu il était en train de tailler la haie de son jardin. La première hypothèse auquel pense alors le médecin, face à cette plainte thoracique ressentie à l 22
effort est un syndrome coronarien aigu. Cette hypothèse est générée par un raisonnement intuitif par reconnaissance de forme.

Le médecin interroge alors le patient tout en consultant son dossier médical : il apparaît que

Monsieur M. est fumeur, dyslipidémique et traité pour une hypertension artérielle depuis 5 ans. La description de la douleur par le patient montre qu'elle est constrictive et irradie dans les mâchoires. Le diagnostic de syndrome coronarien aigu est encore plus probable. La démarche utilisée par le médecin est alors une démarche hypothético-déductive : il recherche les signes qui vont venir conforter l 22
hypothèse première.

Pour aller plus loin

Masquelet AC. Le raisonnement médical. Paris : PUF, 2006 : 126 p. Pestiaux D, Vanwelde C, Laurin S et al. Raisonnement clinique et décision médicale. Le

Médecin du Québec 2010 ; 45 (5) : 59-63.

Prescrire rédaction. Rapports de vraisemblance : utiles pour passer d'une grande incertitude à la quasi-certitude. Rev Prescrire 2011 ; 31 (333) : 543-547.

Concepts en médecine générale, tentative de rédaction d'un corpus théorique propre à la discipline. Thèse de médecine - 2013

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