[PDF] Microassurance santé : guide dintroduction aux mutuelles de santé

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StratŽgies

et Techniques contre lÕExclusion sociale et la PauvretŽ

Micro-assurance santé

Guide dÕintroduction

aux mutuelles de santŽ en Afrique

Bureau international du Travail

mise bit mutuelle santé ok 8/03/02 14:33 Page a mise bit mutuelle santŽ ok 8/03/02 14:33 Page b

Micro-assurance santŽ

Guide dÕintroduction

aux mutuelles de santŽ en Afrique mise bit mutuelle santé ok 8/03/02 14:33 Page c Le programme ÇStratŽgies et Techniques contre lÕExclusion sociale et la PauvretŽÈ (STEP) du Bureau international du Travail est un instrument pour accro"tre la couverture et lÕefÞcacitŽ de la protection sociale dans le monde. En accord avec les conclusions du Sommet mondial pour le dŽveloppe- ment social ˆ Copenhague, le programme STEP promeut la conception sociale des populations exclues. BasŽs sur les principes dÕŽquitŽ, dÕ efÞcience et de hŽsion sociales. Dans ses interventions, STEP combine diffŽrents types dÕactivitŽs: actions des politiques, production dÕoutils mŽthodologiques et dÕouvrag es de rŽfŽrence, recherche.

Programme STEP

Service politiques et dŽveloppement de la sŽcuritŽ sociale

Bureau international du Travail

4, route des Morillons

TŽl.: (41 22) 799 65 44

Fax: (41 22) 799 66 44

E-mail: step@ilo.org

Site web: www.ilo.org/step

STEP en Afrique

BP 414, Dakar, SŽnŽgal

TŽl.: (221) 860 11 25

Fax: (221) 821 09 56

E-mail: step_afr@sentoo.sn

Stratégies et Techniques contre l'Exclusion sociale et la Pauvreté

Un programme global du BIT

mise bit mutuelle santŽ ok 8/03/02 14:33 Page d

Micro-assurance santŽ

Guide dÕintroduction

aux mutuelles de santŽ en Afrique

Bureau international du Travail

mise bit mutuelle santŽ ok 8/03/02 14:33 Page e Copyright © Organisation internationale du Travail 2002

Les publications du Bureau international du Travail jouissent de la protection du droit dÕauteur en vertu

du protocole n¡ 2, annexe ˆ la Convention universelle pour la protection du droit dÕ auteur. Toutefois, de courts passages pourront tre reproduits sans autorisation, ˆ la condi tion que leur source soit džment mentionnŽe. Toute demande dÕautorisation de reproduction ou de traduction devra  tre adressŽe au

Ces demandes seront toujours les bienvenues.

BIT Micro-assurance santŽ. Guide dÕintroduction aux mutuelles de santŽ international du Travail, Programme StratŽgies et Techniques contre lÕExclusion sociale et la PauvretŽ (STEP), 2002 MutualitŽ, assurance-maladie, Afrique francophone. 02.03.2

ISBN 92-2-212852-4

DonnŽes de catalogage du BIT

Les dŽsignations utilisŽes dans les publications du BIT, qui sont conformes ˆ la pratique des Nations Unies,

et la prŽsentation des donnŽes qui y Þgurent nÕimpliquent de la part du Bureau international du Travail aucune prise de position au statut juridique de tel ou tel pays, zone ou territoire, ou de ses autoritŽs, ni Les articles, Žtudes et autres textes signŽs nÕengagent que leurs aut eurs et leur publication ne signiÞe pas que le Bureau international du Travail souscrit aux opinions qui y sont exprimŽes.

La mention ou la non-mention de telle ou telle entreprise ou de tel ou tel produit ou procŽdŽ commercial

nÕimplique de la part du Bureau international du Travail aucune apprŽciation favorable ou dŽfavorable.

Les publications du Bureau international du Travail peuvent tre obtenues dans les principales librairies

logue ou une liste des nouvelles publications, ˆ lÕadresse suivant e: Publications du BIT, Bureau internatio- www.ilo.org/publns Le catalogue des publications du programme STEP est disponible sur le si te web: www.ilo.org/step/publs

ImprimŽ en SuisseSITO

mise bit mutuelle santé ok 8/03/02 14:33 Page f

Avant-propos

Dans la plupart des pays africains, l'accès aux systèmes de sécurité so ciale est réservé aux tra- vailleurs du secteur formel. Il n'existe aucune assurance santé pour le reste de la popula tion qui est pourtant la plus démunie et, souvent, la plus exposée aux risques. Les travailleurs du secteur informel qui constituent plus de 80 pour cent de la population active du cont inent se trouvent de ce fait dans une situation de vulnérabilité grave. Auj ourd'hui, bon nombre de pays d'Afrique présentent des indicateurs de santé et une espéran ce de vie parmi les moins favo- rables au monde. Face à cette situation, de nombreux groupes de population ont déci dé de s'organiser pour développer des formes de protection sociale qui répondent de la meilleure manière po ssible à leurs besoins. Dans certains cas, ils ont mis en place des systèmes de micro-assurance santé

Le terme "micro-assurance santé» regroupe une importante variété de systèmes d'assurance

destinés aux populations pauvres et qui se développent actuellemen t en Afrique, ainsi que dans l'ensemble des pays en développement. Les systèmes de micro-ass urance santé (MAS) contri- buent à réduire les barrières financières d'accès au x soins. Les mutuelles de santé constituent l'une des formes les plus répandues de systèmes de micro-assurance. Ce guide a été réalisé par le programme global "Straté gies et Techniques contre l'Exclusion

sociale et la Pauvreté» (STEP) du Bureau international du Travail. Il a été conçu par le sous-pro-

gramme STEP en Afrique dans le cadre du projet "Micro-assurance santé pour les femmes et leurs familles» (financé par la Fondation des Nations Unies et la Belgique), qui vise à l'exten- sion de la protection sociale en matière de santé au Sénégal , au Burkina Faso, en Guinée et au Bénin. Ce guide est destiné à tous les promoteurs potentiels des mutuelle s de santé. Il est le fruit de la capitalisation d'expériences concrètes en matière d'infor mation et de sensibilisation dévelop- pées en Afrique. Il est également basé sur d'autres outils d idactiques complémentaires en par- ticulier sur le "Manuel de formateurs. Mutuelles de santé en Afrique: caractéristiques et mise en place» (BIT-STEP/ANMC/WSM, 2000). v mise bit mutuelle santé ok 8/03/02 14:33 Page v

Remerciements

La réalisation de ce Guide a bénéficié des commentaires d' un comité de lecture composé de: • l'Association pour les droits de la femme (ADDEF), Guinée • l'Association guinéenne pour le bien-être familial (AGBEF), G uinée • l'Association pour la promotion de la mutualité en Guinée (APM

G), Guinée

• la Concertation entre les acteurs de développement des mutuelles de santé e n Afrique de l'Ouest et du Centre, Sénégal • la Coordination des mutuelles de santé de la région de Dakar, Sénégal • la Fédération des ONG du Sénégal (FONGS), Sénégal • la Fédération nationale des GIE de pêche (FENAGIE Pêche),

Sénégal

• le Programme des femmes en milieu urbain (PROFEMU), Sénégal • l'Université de Bonn, Centre pour la recherche et le développem ent, ZEF, Allemagne Le programme STEP tient à remercier ces organisations pour leurs cont ributions.

Illustrations

• Pascal Bah, Rwanda: pages 10, 17 • Sidy Draméé, Sénégal: pages 3, 22, 30, 31, 33, 37, 40 • Katika Batembo, Tanzanie: pages 6, 18, 21 • Ousmane Diallo, STEP en Afrique: pages 19, 23, 29, 35, 46

Photo de couverture: Paco Rodríguez

Guide dÕintroduction aux mutuelles de santŽ en Afrique

BIT-STEPvi

mise bit mutuelle santé ok 8/03/02 14:33 Page vi

Introduction

. . . . . . . . 1 Chapitre 1Aperçu du problème du financement de la santé en Afrique . . 3

1La protection sociale et l'accès à des soins de santé de qua

lité . . . . . . 5 a)La prise en charge des soins de santŽ de qualitŽ . . . . . . . . . . . . 5 b)La protection sociale et lÕassurance santŽ . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

2Vers une protection sociale pour le secteur informel . . . . . . . . . . . . . 8

a)La vulnŽrabilitŽ des travailleurs du secteur informel . . . . . . . . . . . 8 b)Une protection sociale pour les travailleurs du secteur informel . . . 10 Chapitre 2Les mutuelles de santé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

1La micro-assurance santé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

2Les principes de fonctionnement et la définition

d'une mutuelle de santé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 a)Les principes de base dÕune mutuelle de santŽ . . . . . . . . . . . . . . 17 b)La dŽÞnition dÕune mutuelle de santŽ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

3Les services d'une mutuelle de santé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

a)Les besoins de santŽ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 b)Le choix des services offerts par la mutuelle de santŽ . . . . . . . . . 23 Chapitre 3Comment mettre en place une mutuelle de santé? . . . . . . . . . 27

1Les conditions préalables à la mise en place d'une mutuelle de

santé . 29 a)Un besoin rŽel et prioritaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 b)Des services de santŽ de qualitŽ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 c)Une dynamique de dŽveloppement Žconomique local . . . . . . . . . 31 d)Des liens de solidaritŽ entre les futurs membres . . . . . . . . . . . . . 31 e)La conÞance accordŽe aux initiateurs du projet . . . . . . . . . . . . . 31 vii mise bit mutuelle santé ok 8/03/02 14:33 Page vii

2Les étapes de mise en place d'une mutuelle de santé . . . . . .

. . . . . . . 32 a)LÕinformation, la sensibilisation et le diagnostic . . . . . . . . . . . . . . 32 b)La constitution dÕun comitŽ dÕinitiative . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 c)LÕŽtude de faisabilitŽ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 d)Les contacts avec les prestataires de soins de santŽ . . . . . . . . . . . 34 e)LÕassemblŽe gŽnŽrale constitutive . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 f)La formation des responsables . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 g)LÕinformation et la sensibilisation continues . . . . . . . . . . . . . . . . . 37

3Les risques majeurs dans les mutuelles de santé . . . . . . . . . . . . . . . . 39

a)Le risque de sŽlection adverse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 b)Le risque moral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 c)Le risque de surprescription . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 d)Les fraudes et les abus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 e)LÕoccurrence de cas ÇcatastrophiquesÈ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 Chapitre 4Le plan d'action . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

1Définition et exemple de plan d'action . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

2La prise en compte de l'environnement mutualiste . . . . . . . . . . . . . . . 46

Annexes

Annexe 1Exemple de questionnaire pour l'étude du potentiel de mise en place d'une mutuelle de santé . . . . . . . . . . 51

Annexe 2Exemple de grille d'enquête pour la mise en place d'une mutuelle de santé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55

Annexe 3Glossaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 Annexe 4Un réseau de partage d'expériences . . . . . . . . . . . . . 65 Annexe 5Bibliographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 Guide d'introduction aux mutuelles de santé en Afrique

BIT-STEPviii

mise bit mutuelle santé ok 8/03/02 14:33 Page viii

IInnttrroodduuccttiioonn

Pourquoi ce guide?

Ce guide a ŽtŽ ŽlaborŽ pour rŽpondre aux besoins des prom oteurs ˆ la base qui souhaitent disposer dÕune information simpliÞŽe et illustrŽe sur les mutuelles de santŽ en

Afrique.

Il peut tre utilisŽ comme:

¥ support pŽdagogique lors de sessions de sensibilisation/information; de mise en place dÕune mutuelle de santŽ; ¥ document dÕappui lors de journŽes dÕinformation sur les mutuelles de santŽ.

Que contient ce guide?

dans le secteur informel. Ce chapitre part dÕexemples vŽcus pour expliquer la problŽmatique , la prise en charge des soins de santŽ sur ce continent est examinŽe. EnÞn, la question de la pr otection sociale des travailleurs du secteur informel est discutŽe en rŽfŽrence ˆ leur vulnŽrabilitŽ par principes de fonctionnement dÕune mutuelle de santŽqui constitue une forme de micro-assurance. Il traite ensuite des diffŽrents services que peuvent proposer les mutuelles de santŽ. mutuelle de santŽ.Il analyse Žgalement les risques majeurs auxquels ce type dÕorgani sa- tion peut tre confrontŽ.

Le dernier chapitre est consacrŽ ˆ la formulation du plan dÕactionqui inclut les diffŽrentes

activitŽs de mise en place dÕune mutuelle de santŽ.

Les limites de ce guide

Ce guide offre aux lecteurs une explication sommaire et illustrŽe des caractŽ ristiques et des conditions dÕimplantation des mutuelles de santŽ. Il nÕaborde p concernant les mutuelles comme les Žtudes de faisabilitŽ, la gestion, le suivi et le contr™le, les relations avec les prestataires de soins, etc.

Ce guide traite des mutuelles de santŽ comme lÕune des formes de micro-assurance santŽ. Il ne

Les informations et indications fournies par ce guide doivent aider ses utilisateurs ˆ dŽÞnir une

dŽmarche et des actions propres ˆ leur contexte. Chaque mutuelle Ž mane dÕune dynamique dans ce domaine.

Introduction1

mise bit mutuelle santé ok 8/03/02 14:33 Page 1

CChhaappiittrree 11

du Þnancement de la santŽ en Afrique mise bit mutuelle santé ok 8/03/02 14:33 Page 3 mise bit mutuelle santŽ ok 8/03/02 14:33 Page 4 de santŽ de qualitŽ •Marcelin, un jeune de 17 ans, vend des cassettes audio et vidŽo dans les rues de Ouagadougou. NŽ dans la ville africaine du cinŽma, son rve a t oujours ŽtŽ de deve- , il aidait ˆ porter le matŽriel technique dÕune Žquipe de rŽalisateurs lors de la p rŽparation dÕun documen- malade. Marcelin, Þls a"nŽ, a dž quitter lÕŽcole et travailler pour nourrir sa famille et prendre en charge les ieurs annŽes, la situa- tion a changŽ, et la population doit participer au paiement des soins. Salimata souffre de paludisme et a besoin dÕargent immŽdiatement. Elle est obligŽ e de brader ses der- elle est contrainte de vendre lÕŽquipement de son atelier. Finalement, elle doit fermer son commerce pendant trois mois pour cause de maladie. Les membres de la fŽdŽra- tion des artisans confrontŽs frŽquemment ˆ ce mme processus dÕappau vrissement e pouvoir se protŽger de ce type de situationÉ •Coumba est prŽsidente dÕune caisse populaire dÕŽpargne et de crŽdit des femmes au BŽnin. Celle-ci couvre deux quartiers de Porto-Novo. Pour demeurer accessible aux membres, le rayon dÕaction de cette caisse ne dŽpasse pas 15 kilom lÕŽpargne et en redistribue une partie sous forme de crŽdit ˆ ses membres pour Þnan- cer des activitŽs gŽnŽratrices de revenus. En 1998, une Žpid

Žmie de rougeole a causŽ

une grande mortalitŽ infantile et un arrt brutal des remboursements des prt sÉ Marcelin, Salimata et les membres de la caisse populaire ont été c onfrontés au même pro- blème: un besoin urgent d'argent pour payer leurs soins de santé.

Des études récentes ont montré que la majeure partie de la population de l'Afrique de l'Ouest

est exposée à des problèmes similaires. Il s'agit principale ment de personnes travaillant dans le secteur informel et de leur famille. Ces personnes ne sont couvertes par aucune assurance santé. a) La prise en charge des soins de santŽ de qualitŽ En Afrique, pendant la période coloniale, les soins de santé furen t en général dispensés gra- tuitement. Les pouvoirs publics construisirent des hôpitaux, des disp ensaires et des centres de santé dont ils prirent en charge le fonctionnement. Par ailleurs, les entreprises privées devaient le plus souvent couvrir les frais médicaux de leur personnel. Aperçu du problème du financement de la santé en Afrique5 1 mise bit mutuelle santé ok 8/03/02 14:33 Page 5 antŽ fut difÞcilement assumŽe par les jeunes Etats au lendemain des indŽpendances. La part rŽelle des dŽpenses publiques dans le secteur de la santŽ diminua progressivement dans de nombreux pays africains au cours des annŽes 70. La situation ne fut pas amŽliorŽe avec les programme s dÕajustement structurel qui

rŽduisirent ˆ court terme les dŽpenses publiques affectŽes aux secteurs sociaux. Le plus sou-

vent, il en rŽsulta une dŽgradation des infrastructures sanitaires , une pŽnurie de mŽdicaments et une dŽmotivation du personnel mŽdical. de la santŽ fut tenu ˆ Bamako en 1987, sous lÕimpulsion de lÕOrganisation mondiale de la

SantŽ (OMS) et du Fonds

des Nations Unies pour lÕenfance (UNICEF). A lÕissue de ce somme t, fut lancŽe lÕÇInitiative de ns de santŽ primaire. Cette initiative prŽvoyait Žgalement une plus grande participation de la population ˆ la gestion des centres de santŽ et au Þnancement des soins (recouvrement des cožts) notamment pour amŽliorer lÕapprovisionnement en mŽdicaments. Cette rŽorientation des politiques de santŽ dans le cadre de lÕ

Initiative de Bamako a permis

lations dŽfavorisŽes. Cependant, elle nÕa pas rŽsolu lÕen b) La protection sociale et l'assurance santé Il existe beaucoup dÕinterprŽtations et de dŽÞnitions de lÕ expression Çprotection socialeÈ. Certains dŽÞnissent la protection sociale comme le produit des activi tŽs des caisses de sŽcuritŽ tection socialeÈ.

Par protection sociale il est entendu ici la couverture que la sociŽtŽ ou une organisation assure

ˆ ses membres gr‰ce ˆ un ensemble de mesures publiques ou privŽ es: Guide dÕintroduction aux mutuelles de santŽ en Afrique

BIT-STEP6

mise bit mutuelle santé ok 8/03/02 14:33 Page 6 ¥ pour compenser lÕabsence de revenu du travail ou une forte diminution de ce revenu dans

une sŽrie dÕŽventualitŽs (notamment la maladie, la maternitŽ, lÕaccident du travail ou la

s du soutien de famille et le ch™- mage);

¥ pour assurer les soins mŽdicaux;

¥ pour apporter une aide aux familles avec enfants. Dans ce document, il ne sera fait rŽfŽrence au sein de la protecti on sociale quÕˆ lÕassurance santŽ. Des assurances santŽ obligatoires ont ŽtŽ introduites en Afriqu u- population de lÕAfrique subsaharienne. Parfois des rŽgimes spŽciÞques ont ŽtŽ constituŽs pour le secteur privŽ. CÕest le cas par exemple au SŽnŽgal o il existe les institutions de prŽvoyance malad ie (IPM). Ces rŽgimes ont Žgale- ment une couverture limitŽe au regard de la part de population touchŽe. De plus, la situation des travailleurs devenus inactifs (ch™meurs, invalides et retraitŽ s) reste prŽcaire.

Ce dŽÞcit de protection dont souffre lÕimmense majoritŽ de la population a favorisŽ lÕŽmer

gence dÕinitiatives locales basŽes sur la solidaritŽ. Aperçu du problème du financement de la santé en Afrique7 mise bit mutuelle santŽ ok 8/03/02 14:33 Page 7

Vers une protection sociale

pour le secteur informel a) La vulnérabilité des travailleurs du secteur informel le manque de prŽvoyance , Salimata et les membres de la caisse populaire ont ŽtŽ confrontŽs ˆ un besoin urgent dÕargent pour payer leurs soins de santŽ. En risques de santŽ en raison de conditions de travail dangereuses, dÕ un manque de prŽvoyance et de revenus faibles et irrŽguliers. En raison, entre autres, de leuquotesdbs_dbs30.pdfusesText_36

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