DECLARATION DACCIDENT DE TRAVAIL PDF

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LA REPARATION JURIDIQUE DU DOMMAGE CORPOREL EN

voie publique des accidents du travail

BARÈME INDICATIF DES TAUX DINVALIDITÉ PERMANENTE

des accidents du travail et éventuellement des maladies professionnelles dans le cadre de l'article 3 alinéa 4 de la loi n° 94-28. 1. PRECAUTIONS D'UTILISATION.

La prévention des risques professionnels dans le secteur public

sionnel dans le secteur public les statistiques des accidents du travail et des maladies professionnelles sont assurées par la commission médicale centrale.

AT 001

REPUBLIQUE TUNISIENNE

MINISTERE DES AFFAIRES SOCIALES

ET DE LA SOLIDARITE

CAISSE NATIONALE DE SECURITE SOCIALE

(Loi n°94-28 du 21 février 1994)

Numéro d'affiliation à la C.N.S.S

Nom ou Raison Sociale :

Adresse : ...............................................................................................................................................................

........................................................ Code Postal N° Téléphone : ....................................................

Nature de l'activité : .................................................................................................................................................

Numéro Matricule à la C.N.S.S

Nom et prénom :

............................................................................... Prénom du père : ..............................................

Nom de jeune fille : ....................................................... Nationalité : .......................................

Sexe : .......................

Date et lieu de naissance : à ........................... N° C.I.N.

jour mois année

Adresse du domicile :

.................................................................................................................................. Code Postal

Date d'embauche : Qualification professionnelle (1) : .................. Statut (2) jour mois année

Emploi Habituel

(3)

: .......................................................................... depuis : .........................................................

Occupation au moment de l'accident : ................................................... depuis : .........................................................

Adresse du lieu de travail habituel : ...........................................................................................................................

L'accident a-t-il d'autre victimes Oui Non

Date et heure de l'accident

(4) Le à min. jour mois année heure minute

Horaire de travail de la victime le jour de l'accident : de ..................... à ..................... et de .................. à ......................

Lieu de l'accident

(5)

Etablissement où s'est produit l'accident : Chantier Atelier Bureau Autre : ..................................

Nombre de travailleurs dans l'établissement au moment de l'accident : .............................................................................

Circonstance détaillées de l'accident

(6)

Agents matériels provocant l'accident

(7) : ............................................. forme de l'accident (8)

Siège de lésion

(9)

Nature de lésion

(10)

Lieu où a été transportée la victime : ........................................................................... A quelle heure ? ...........................

Conséquence SANS ARRET DE TRAVAIL AVEC ARRET DE TRAVAIL DECES

En cas d'arrêt de travail :

Date et heure de l'arrêt de travail à h min.

Jour mois année heure minute

Après le jour de l'accident, le salaire est-il maintenu ? oui non

Si le salaire est maintenu, pour quelle durée ? ...............................................................................................................

Et à quel montant ?

D par .......................................... (heure, jour, mois ou autre)

Nom, Prénoms et adresses :

A-t-il été dressé un P.V par la police ou par la garde nationale ? son numéro ....................................................................

Date ................................................. poste ............................................................................................................

L'accident à t-il été causé par un tiers ? oui non

Nom et adresse du responsable

Société d'assurance ..............................................................................................................................

Je soussigné (nom et prénoms) : ................................................................................................................ déclare sur l'honneur, en ma qualité

de ............................................................................................................. que les renseignements ci-dessus sont sincères et véridiques.

Remarque :

Cette déclaration doit être établie en trois exemplaires et transmise :

- à la Caisse Nationale de Sécurité Sociale. Fait à ........................ le ............................

- au poste de police ou de la garde nationale le plus proche du lieu de travail de la victime.

Signature et cachet de l'entreprise

- à l'inspection du travail territorialement compétente.

DECLARATION D'ACCIDENT DE TRAVAIL

EMPLOYEUR

VICTIME

ACCIDENT TEMOINS

TIERS

Si oui

Réservé à

l'administrationIMPORTANT

Joindre obligatoirement à la

Déclaration adressée à la CNSS

le certificat médical initial. Au moment de remplir cette déclaration, veuillez consulter attentivement la notice d'utilisationquotesdbs_dbs47.pdfusesText_47

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