[PDF] RAPPORT DE STAGE : RWANDA JUILLET 2009

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Raphaëlle DAVID

Faculté de Médecine d'Amiens

DCEM 2

RAPPORT DE STAGE :

RWANDA JUILLET 2009

2

Introduction

Actuellement étudiante en fin de DCEM 2 à la faculté de médecine d'Amiens, il m'a été offert

la possibilité de partir à l'étranger durant un mois.

Ayant toujours été très attirée par l'Afrique, et m'étant destinée à la médecine pour, en plus

d'une pratique hospitalière en France, faire de l'humanitaire ; partir seule au Rwanda était pour moi à la fois une façon de tester mes capacités à vivre pendant quelque temps en Afrique, découvrir une pratique médicale, une culture, et une population différentes, mais également éprouver concrètement mon désir de pratique humanitaire.

C'est grâce à la fédération internationale des associations d'étudiants en médecine (IFMSA)

que j'ai eu l'occasion de réaliser cette expérience : étudier dans un service de gynécologie-

obstétrique au sein de l'hôpital universitaire de Butare (CHUB). Je vais donc tenter au cours de ce rapport de vous faire part de mon aventure africaine.

Mise en place du séjour

La préparation d'un tel voyage ne se faisant pas à la légère, c'est en fin de DCEM 1, en juin

2008, que j'ai décidé de m'inscrire à l'IFMSA pour commencer mes démarches. A cette

époque, je devais choisir 3 pays, à classer par ordre de préférence, où effectuer mon stage

d'été. Le Rwanda était mon premier choix.

En effet, ce pays m'attirait car il est mal connu. L'image qu'il dégage est encore très négative,

et je trouvais interessant d'aller voir sur le terrain la réalité du Rwanda aujourd'hui. J'ai ensuite du rédiger 3 lettres de motivation, en anglais, une pour chaque destination, et remplir plusieurs formulaires attestant de mon engagement à partir, et d'accueillir ensuite un

étudiant étranger. En effet, l'IFMSA fonctionnant de manière bilatérale, chaque antenne de

l'association se doit de pouvoir accueillir des étudiants étrangers.

J'ai ensuite reçu la confirmation de mon séjour au Rwanda courant septembre 2008, et à partir

de là, j'ai, tout au long de l'année, et ce, jusqu'au départ, préparé mon voyage.

J'ai souhaité être affectée au service de gynécologie-obstétrique durant le mois de juillet et

obtenu satisfaction sans difficulté. Par la suite, j'ai engagé différentes démarches afin de pouvoir partir :

Demande de passeport

Réalisation de tous les vaccins (méningocoque, hépatite A et fièvre typhoïde, facultatifs) dont celui anti amarile obligatoire au Rwanda. Demande d'une facilité d'entrée au Rwanda via internet (en effet, le visa pour le

Rwanda n'est délivré qu'à titre provisoire à l'aéroport de Kigali et à renouveler sur

place, au ministère de l'immigration, du fait de la rupture des relations diplomatiques entre la France et le Rwanda depuis 2006)

3 Achat d'un traitement anti-paludéen pour une durée de 1 mois

Achat du billet d'avion : Paris CDG - Amsterdam

Amsterdam - Nairobi

Nairobi - Kigali

L'accueil à l'aéroport de Kigali par les étudiants rwandais, le logement et la nourriture sur

place (restaurant du CHU) étaient inclus dans l'échange. Mon logement :l' internat de filles tenu par des bonnes soeurs Pour financer ce projet, j'ai reçu un soutien du conseil régional de picardie grâce à l'attribution de leur bourse " Philéas séjour ». Stage au centre hospitalier universitaire de Butare (CHUB)

1. Le CHUB

4Le Rwanda possède 3 grands hôpitaux sur son territoire :

Le centre hospitalier universitaire de Kigali (CHK) Le centre hospitalier universitaire de Butare (CHUB)

L'hôpital du Roi Fayçal à Kigali

Le CHUB se situe au sein de la ville de Butare, ville universitaire du pays, dans la province du Sud, non loin du Burundi.

Il se trouve en face de la faculté de médecine et à côté du campus regroupant les autres

facultés. Il est fait de plusieurs bâtiments, hébergeant les différentes spécialités que sont :

La pédiatrie

La gynécologie-obstétrique

La chirurgie

La médecine interne regroupant l'ensemble des spécialités médicales pour adultes

L'hôpital de Butare a pris ses quartiers dans un ancien bâtiment fondé par les belges durant la

colonisation et destiné à héberger les colons, mais en aucun cas à servir d'hôpital. On

comprend ainsi mieux les difficultés auxquelles fait face le personnel hospitalier d'un point de vue fonctionnel. En effet, les bâtiments ne sont reliés entre eux que par des coursives extérieures ce qui rend délicat le transfert des patients d'un secteur à un autre, et les dimensions des bâtiments ne sont pas toujours adaptées à l'usage qui en est fait...

Un des bâtiments du CHUB

A leur arrivée, les patients sont la plupart du temps accompagnés d'une personne qui leur est proche, et qui les assiste pendant l'hospitalisation afin de préparer la nourriture, apporter le linge et le laver, aider à la toilette du malade...

Les patients obtiennent, à la fin de leur hospitalisation ou de leur consultation une facture puis

se rendent au service comptable de l'hôpital pour régler leurs frais médicaux. 5

Entrée principale du CHUB (vue du parking)

2. Le stage de gynécologie-obstétrique

Durant tout le mois de juillet, j'allais en stage tous les matins, du lundi au vendredi, dans le service de gynécologie-obstétrique. Le service comprend une salle d'accouchement avec 3 boxes séparés d'une cloison et d'un rideau, d'une salle d'attente pour les futures accouchées, d'une salle d'opération et de deux

grandes salles communes ; l'une pour les accouchées et les pathologies obstétricales et l'autre

pour les pathologies gynécologiques. Il y a également, à côté de la grande salle des accouchées, une petite salle de soins pour la réalisation des pansements en externe, et une

petite chambre individuelle reservée aux cas graves et lourds. Près de la salle accueillant les

autres pathologies gynécologiques, se trouve une petite salle d'échographie, ainsi qu'une salle

de consultation.

Salle d'accouchement

6

Salle de consultation

Pour les patientes plus fortunées, et dans un autre bâtiment, on trouve quelques chambres plus confortables et une salle commune comprenant moins de lit et là aussi, plus de confort.

A l'extérieur du bloc de gynécologie-obstétrique mais non loin de là, se situe le bâtiment des

consultations externes. Il comprend plusieurs salles de consultation donnant directement dans la salle d'attente improvisée qu'est la pelouse de l'hôpital. Tous les matins à 7h30, j'assistais au staff auquel participait l'ensemble du personnel du service, et qui permettait de débattre des cas pris en charge durant la nuit par l'équipe de garde. Après quoi, je me rendais en salle d'accouchement ou au bloc opératoire selon le programme de la journée.

Le mercredi matin était dédié à la grande visite avec le chef de service, le Dr André Gakwavu,

la plupart du temps en français mais quelques fois aussi en kinyarwanda.

Le jeudi était la journée des interventions. De ce fait, les patientes opérées ce jour là

profitaient de l'infrastructure légèrement plus moderne du bloc de chirurgie.

En effet, en gynécologie, le bâtiment n'était pas approvisionné en eau courante, et les pénuries

de gants ou de compresses n'étaient pas rares ! Cependant, de nombreux efforts de la part de l'équipe chirurgicale en matière d'hygiène ont toujours été faits. Lavage chirurgical des mains au bloc e gynéco ! 7 De ce fait, à l'occasion de ce stage, j'ai pu : assister à de nombreuses interventions chirurgicales et notamment aider les chirugiens dans plusieurs césariennes et hysterectomies observer puis diriger un accouchement eutocique avec l'aide d'une sage femme faire, avec un interne, une césarienne post mortem chez une jeune femme de 23 ans assister à des consultations et pratiquer des examens cliniques gynécologiques et obstétricaux faire 2 gardes de nuit en compagnie de l'équipe soignante participer à des cours de gynécologie-obstétrique dispensés aux externes rwandais durant leur stage hospitalier

participer à une journée de préparation à la demande d'accréditation de l'hôpital de

Butare (ce qui permettrait à l'hôpital, une fois accrédité par l'organisme sud africain COHSASA, de dispenser des soins de haute qualité, reconnus dans toute l'Afrique de l'Est) Visiter un hôpital de district tout neuf grâce à un des internes du service

Attente des familles : lavage et séchage " Salle d'attente de chirurgie » : les patients

du linge des malades et leurs proches devant le bâtiment de

chirurgie

8Ce stage a vraiment été très enrichissant pour moi, et m'a permis de prendre encore plus

conscience de la chance que nous avons en France en matière d'équipement mais aussi et surtout de prise en charge. Cette expérience fait relativiser un certain nombre de choses en rentrant... Il offre une ouverture d'esprit en matière de culture médicale, et de culture personnelle très précieuse à mon avis dans la pratique. Ce type de voyage permet également d'approcher des pratiques et des comportements différents. L'approche du malade est encore quasi exclusivement clinique, par manque de moyens et un accès difficile à la technologie. Cependant, ce retour " aux sources » de la médecine est essentiel pour avoir une bonne pratique aussi bien là bas qu'ici. C'est très formateur. La part culturelle résidant dans l'appréhension de la douleur et de la maladie apparaît également de manière flagrante et beaucoup moins théorique. En effet, le rapport avec la maladie, la mort, la naissance, la vie... est très différent au Rwanda et probablement en Afrique en général. J'ai ainsi eu l'occasion de voir des femmes extrêmement courageuses qui ne se plaignaient jamais de leur situation, aussi grave soit elle parfois.

Après un accouchement, les jeunes mères repartent chez elles, après 24h d'hospitalisation, le

plus souvent à pied, et retravaillent dans les jours qui suivent... Pour autant, certaines pratiques m'ont touchée voire heurtée dans certaines situations, comme ces rares sage-femmes quelque peu " vieux jeu » qui veulent empêcher les femmes de crier pendant le travail. Il n'existe pas encore vraiment au Rwanda de prise en compte du patient dans sa globalité, et

de ce fait, les patientes ne bénéficient pas comme chez nous de nursing, d'écoute, et d'aide

dans leur rapport avec leur nouveau né, non pas par négligence ou désintéret, mais

simplement parce que la priorité n'est pas là, ce genre de considération occidentale n'est que

luxe au Rwanda. Les patientes ne doivent pas trop se plaindre ni montrer leur souffrance, et les médecins, qui

sont pourtant entièrement dévoués à la cause de leurs malades, et des gens profondément

humains et travailleurs, ne sont pour autant pas toujours très attentifs à ce qu'elles peuvent ressentir. Je les ai trouvés parfois maladroits ou brusques avec ces femmes. Cependant, je me

garderais bien d'émettre un jugement à l'égard de cela, premièrement car en France aussi,

l'écoute du patient par son médecin, et le temps qu'il lui consacre peut parfois laisser à désirer, et aussi car il suffit de s'imerger quelques temps dans la vie de l'hôpital, dans la culture rwandaise, de se confronter aux difficultés auxquelles ils font face pour comprendre leur façon de faire même si elle a pu parfois titiller mes convictions, ou ma vision de la médecine. Les internes de gynécologie-obstétrique et moi dans la salle des internes 9

Système de santé rwandais

1. La santé au Rwanda

La santé au Rwanda en quelques chiffres :

Espérance de vie à la naissance : homme = 51 ans femme = 53 ans Espérance de vie en bonne santé à la naissance : homme = 36 ans femme = 40 ans Quotient de mortalité infanto-juvénile : 160/1000 Quotient de mortalité adulte : homme = 414/1000 femme = 360/1000 Dépenses totales consacrées à la santé par habitant et par an : 210 $ (2006) Dépenses totales consacrées à la santé en % du PIB : 10,4% (2006)

2. Les structures de soins

Au Rwanda, il existe plusieurs structures de soins hierarchisées selon la localisation géographique, l'équipement, la qualification du personnel...

En effet, la plus petite structure de santé est le centre de soin ou le dispensaire car il n'existe

pas de cabinet médical.

Il n'y a en général dans ces établissements, pas de médecin et un personnel infirmier assez

restreint. Ils se situent dans les campagnes et permettent de traiter les petits ennuis de santé ne

nécéssitant pas de soins médicaux à proprement parlé.

Vient ensuite l'hôpital de district, qui lui, est un véritable petit hôpital, c'est à dire qui

regroupe toutes les spécialités médicales mais pratiquées uniquement par des médecins

généralistes. En général, et en plus des services de médecine, il y a un service de gynécologie-

obstétrique pour les accouchements eutociques, un bloc chirurgical pour la petite chirurgie (englobant tout de même les césariennes et les appendicetomies entre autres !), un laboratoire et un service de stérilisation.

2 étudiantes européennes (anglaise et danoise) et moi à l'hôpital de district de Kibirizi

Dans les hôpitaux de district les plus récents, l'équipement peut surpasser celui des hôpitaux

plus conséquents. Ainsi, le service de gynécologie-obstétrique de l'hôpital de district de

Kibirizi que j'ai eu l'occasion de visiter était beaucoup plus propre, confortable et mieux

10équipé que celui du CHUB. Par exemple, les salles communes reservées aux accouchées

comportaient, en plus de lits modernes et plus adaptés à l'hospitalisation, des lits pour les nouveaux nés ce qui n'existe pas au CHUB ; les nouveaux nés dorment avec leurs mères dans un seul et même lit. Quand les hôpitaux de district ne peuvent assurer les soins des malades, il doivent les envoyer dans les plus grands centres hospitaliers comme celui de Butare.

Fauteuil roulant du service de gynéco Boites stériles du bloc de gynéco

Du CHUB du CHUB Mais ce système présente des lacunes ; en effet, un certain nombre de patients arrivent dans

des états gravissimes dans les centres hospitaliers car les médecins des hôpitaux de district

n'ont pas su prendre en charge ces malades et les ont transférés trop tardivement à des structures plus grosses et plus adaptées...

En parallèle de tous ces établissements publics, il existe des hôpitaux et des cliniques privées

où l'argent des patients est le seul critère de sélection. Ces hôpitaux sont plus confortables

mais pas toujours mieux équipés que les centres publics, mis à part l'hôpital " Roi Fayçal »,

qui est à la fois un institut public bénéficiant de fonds privés et qui possède le seul scanner du

Rwanda...

Ainsi, le reste des hôpitaux du territoire ne bénéficie que de l'échographie et de la radiologie

comme technique d'imagerie. Les mammographies par exemple, ne sont accessibles qu'au centre hospitalier de Kigali. En

conséquence, suivant le revenu des patientes, la décision est prise de les envoyer à Kigali, par

leurs propres moyens, pour réaliser l'examen ou bien, si cela est trop onéreux, de s'en passer... 11

Histoire et culture du Rwanda

Le Rwanda d'aujourd'hui est indissociable du génocide de 1994, et l'évocation de ce pays fait souvent frémir tant il rappelle la souffrance et les atrocités qui y ont été commises... Et même si le Rwanda porte en lui les stigmates de son histoire récente, dans chaque paysage, et dans chaque famille ; il porte également en lui tellement d'autres choses qu'il est regrettable que ce que ce pays a à nous offrir ne passe pas les frontières.

Se rendre au Rwanda, en tant qu'étudiante française était pour moi une source d'appréhension

autant qu'une source d' excitation. D'appréhension, car la rupture des relations diplomatiques entre la France et le Rwanda a considérablement refroidi les contacts entre les deux pays. De plus, le rôle de la France dans

le génocide de 1994 étant difficilement défendable, je partais avec, dans mes bagages le poids

de cette responsabilité dans l'histoire récente et meurtrie de ce pays. Fort heureusement, les

rwandais sont des gens fins et intelligents, et jamais n'a été fait l'amalgame entre les actions,

passées ou présentes, de la France au Rwanda et moi, étudiante française. 12

1. Présentation générale

Le Rwanda, également evoqué comme le pays des " Mille collines », de part son caractère extrêmement valloné, est un petit pays de 26 338 km 2 de la région des grands lacs d'Afrique

de l'Est, mais dont la densité de population est la plus élevée de tout le continent, avec 328

hab/ km 2 . Sa population actuelle est de 9 464 000 habitants.

Le climat y est très agréable toute l'année du fait de son altitude élevée, en moyenne 1250 m

(ce qui fait que le Rwanda est également moins touché par le paludisme que d'autres pays

d'Afrique, au climat plus chaud). Il y a une saison sèche de juin à fin août, et une saison des

pluies de la mi mars à la fin mai. Les températures ne changent pratiquement pas durant l'année. Les pays limitrophes du Rwanda sont la République démocratique du Congo à l'ouest dont il

est séparé par une frontière naturelle qu'est le très grand lac Kivu, et, plus au Nord, par une

chaîne de volcans, qui délimite également une partie de la frontière avec l'Ouganda. A l'est,

la frontière avec la Tanzanie est marquée par le Parc de l'Akagera, seul parc naturel du

Rwanda.

Parc de l'Akagera

Enfin,au sud du pays, se trouve le Burundi dont la frontière est en partie délimitée par la forêt

de Nyungwe .

13Les grandes villes du Rwanda sont réparties sur l'ensemble du territoire :

Kigali

Ville centrale du Rwanda c'est la capitale. C'est une ville très étendue et très vivante où se

mêlent différents quartiers et types d'habitation, du quartier des ambassades et des grands hôtels aux bidonvilles.

Kigali

Dans une grande rue du centre ville se trouvent toutes les stations de bus permettant de se déplacer aux quatre coins du pays. Les motos taxi foisonnent comme dans le reste du Rwanda

et il est inévitable de recourir à leurs services pour se déplacer malgré leur conduite pour le

moins " instinctive ».

Embouteillage à Kigali

14Un grand mémorial du génocide rwandais et de l'histoire des grands génocides du monde

entier est incontournable à visiter. D'autres étudiantes étrangères, un étudiant rwandais et moi devant le mémorial de Kigali

Butare

L'ancienne capitale, se trouve dans la province du Sud, de même que Gitarama ou Gikongoro. Butare es la deuxième ville du pays, c'est la ville universitaire et de ce fait la ville intellectuelle du Rwanda.

Faculté de médecine de Butare

15A 2h15 de bus au sud de Kigali, il y fait bon vivre et contraste avec l'effervescence de la

capitale.

Butare

La cathédrale de Butare ,cadeau du roi belge en 1936 est la plus grande du Rwanda C'est à Butare que se trouve le musée national du Rwanda qui retrace l'Histoire du pays depuis l'époque précoloniale jusqu'à la colonisation.

Musée national du Rwanda

16Ruhengeri

Ruhengeri est une ville au nord ouest du Rwanda. Elle est construite au pied des volcans. C'est une ville très agréable et un passage incontournable pour qui veut visiter le Parc des Volcans et voir les fameux gorilles Silverback protégés par Diane Fossey dont la tombe se trouve d'ailleurs sur le site.

Ruhengeri et le Parc national des volcans

Les autres étudiants étrangers, notre guide et moi au sommet du volcan Bisoke (3711 m)

Gisenyi

Gisenyi est la ville du nord du Rwanda au bord du lac Kivu. Le site est splendide. Le lac a une superficie de 2700 km 2 et des allures de véritable mer interieure. Il sépare Gisenyi de sa voisine congolaise, Goma, où les rwandais se rendent souvent, notamment pour faire la fête.

Dans cette région, une politique d'extraction du gaz méthane du lac a récemment été instaurée

et les infrastructures sont en train d'être mises en place. C'est également à Gisenyi que se trouve la plus grande fabrique de boisson du pays, qui brasse, entre autres, une des bières les plus consommées au Rwanda : la Primus. 17

Gisenyi, au bord du lac Kivu

Kibuye

C'est la seconde grande ville au bord du lac Kivu, mais qui elle, se situe au sud ouest du Rwanda. La vue que l'on a sur le lac est paradisiaque. On y croise un certain nombre de pêcheurs.

Lac Kivu, Kibuye

Les autres grandes villes rwandaises sont Cyangugu à l'ouest et Kibungo à l'est.

18Le Rwanda est une république démocratique, présidée par Paul Kagame, et au sein de laquelle

se côtoient plusieurs groupes que sont les Hutus majoritaires, les Tutsis et les Twas

minoritaires. Cependant, depuis le génocide Tutsi, les autorités rwandaises ont fait disparaître

la mention ethnique de la carte d'identité, arguant qu'il n'y a au Rwanda que des rwandais, partageant la même langue et la même culture.

Ainsi, il est très mal venu de demander à quelqu'un l'ethnie à laquelle il appartient, même si,

les rwandais, eux, savent pertinement qui est qui. Au Rwanda, il y a 3 langues officielles : le kinyarwanda parlé par tous, le français, qui,

jusqu'à présent était la langue pratiquée à l'école et donc, parlée par une très grande majorité

de rwandais et qui est en train de reculer au profit de l'anglais, qui est depuis 2008 la langue

enseignée dans les établissements scolaires. Cette volonté du président actuel, s'explique par

les relations difficiles entretenues avec la France et la francophonie, par sa piètre maîtrise de

la langue, mais surtout par sa volonté de faire adhérer le Rwanda à l'union " East Africa »

constituée par les autres pays d'Afrique de l'Est comme le Kenya, la Tanzanie et l'Ouganda, tous anglophones. Comme dans beaucoup de pays d'Afrique, la religion est très importante au Rwanda. La majorité des habitants est chrétienne (>90%), catholique, et de plus en plus protestante. Les musulmans représentent 2,5% de la population et les autres religions moins de 2%. Sur le plan économique, la monnaie rwandaise est le Franc Rwandais (750 Frw 1 euro), et le produit national brut du pays représente 2,1 milliards de dollars.

2. Un peu d'Histoire...

La période pré coloniale

Le Rwanda constitue une double exception en Afrique : Depuis plusieurs siècles, il forme un Etat-nation peuplé par trois grands groupes humains : Les Hutus, les Tutsis et les Twas.

Ainsi le Rwanda n'est pas une création du colonisateur qui aurait constitué une nouvelle entité

politique composite. Les Twas, les Tutsis et les Hutus, constituaient à l'origine, une seule et même ethnie : les Banyarwanda.

En effet, les critères qui définissent classiquement une ethnie sont la langue, la religion et la

culture. Au Rwanda, ces 3 populations partagent l'ensemble de ces critères depuis environ le

Xème siècle. Originellement, les hutus désignaient les agriculteurs, les Tutsies, les éleveurs, et

les Twa, les chasseurs-cueilleurs. Cette désignation des différents groupes était donc basée sur

des considérations socio-économiques, (par exemple, était Tutsi, celui qui possédait plus de

10 vaches) et non ethnique. De ce fait, les statuts n'étaient pas figés, et il était fréquent de

passer d'une classe à l'autre selon l'avancement de sa richesse ou son mariage.

La colonisation

Lors de la colonisation, probablement la plus tardive d'Afrique, le comte allemand Gustav 1894.

19Pendant la 1

ère

Guerre Mondiale, les belges remplacent les allemands sur ce territoire et s'appuient sur les autorités locales en place et sur la minorité Tutsie, classe dominante naturelle, pour instaurer leur protectorat.

En 1931, la carte d'identité ethnique est instituée, selon des principes raciaux, très en vogue

en Europe à cette époque, et qui, par des critères plus que contestables et des mesures anthropométriques douteuses, figent de façon immuable le statut des rwandais. En 1956, Mutara Rudahigwa, autorité rwandaise en place, commence à revendiquer l'indépendance du pays auprès de l'ONU.

Il décède mystérieusement en 1959. Ses conseillers placent alors un successeur à la tête du

pays. Soutenu par l'Eglise, mise en place par les colons, et le pouvoir colonial, qui prêche une

politique qui vise à " diviser pour mieux régner », les Hutus, s'opposent à cette succession,

car ils veulent être intégrés au nouveau gouvernement en tant que groupe majoritaire. A la suite de manifestations, et de la mort d'un politicien Hutu, le pays connaît le premier grand massacre de Tutsi de son Histoire. Une grande partie quittent d'ailleurs le pays pour l'Ouganda notamment.

L'indépendance et le pouvoir Hutu

En 1960, et à la suite d'un référendum, le pays devient une République et 1 an plus tard, le

parti politique hutu, Parmehutu, siège à l'assemblée nationale du Rwanda. Grégoire Kayibanda devient par la suite le premier président Hutu et le Rwanda obtient son indépendance le 1 er juillet 1962.

Sous le régime Hutu, de nombreux Tutsis sont persécutés et régulièrement massacrés. Les

Tutsis exilés tentent de revenir sur le territoire rwandais par la force, sans succès. Se met ensuite progressivement en place, et ce, au fil des ans, une forte propagande anti-tutsi, conduisant à de régulières vagues d'exil hors du pays. En 1973, Juvenal Habyarimana remplace l'ancien président à la suite d'un coup d'Etat.quotesdbs_dbs10.pdfusesText_16

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