Questionnaire exclusivement destiné au médecin agréé ou à la PDF

relative au Cerfa N° 14880*02. Contrôle médical de l'aptitude à la conduite des conducteurs et des candidats au permis de conduire. ➊ETAT CIVIL ET

Télécharger Cerfa n° 14880*02 Permis de conduire - Avis médical

→Indiquer une adresse courriel et un numéro de téléphone portable (fortement recommandé). 2 MOTIF DE LA DEMANDE D'AVIS MÉDICAL (à remplir par l'usager). N°

NOTICE EXPLICATIVE - relative au cerfa n°14880*01

relative au cerfa n°14880*01. Contrôle médical de l'aptitude à la conduite des 6– Comment remplir le formulaire ? Vous ne devez renseigner que la partie 1 ...

Diapositive 1

Prenez le temps de bien remplir votre. Cerfa en appliquant les règles ci-contre. En majuscules. Dans les cases. SANS ACCENTS. Sans tache. Sans rature. Stylo

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relative au Cerfa N° 14880*02. Contrôle médical de l'aptitude à la conduite MOTIF DE LA DEMANDE D'AVIS MEDICAL (à remplir par l'usager):. Renouvellement ...

PERMIS DE CONDUIRE - AVIS MÉDICAL AVIS DU OU DES

À REMPLIR À L'ENCRE NOIRE EN LETTRES MAJUSCULES SANS ACCENT NI RATURE. Nom N°14880*02. ETAT CIVIL ET COORDONNEES DU DEMANDEUR. Signature et cachet du ou ...

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relative au Cerfa N° 14880*02. Contrôle médical de l'aptitude à la conduite @MOTIF DE LA DEMANDE D'AVIS MEDICAL (à remplir par l'usager):. Renouvellement ...

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relative au Cerfa N° 14880*02. Contrôle médical de l'aptitude à la conduite MOTIF DE LA DEMANDE D'AVIS MEDICAL (à remplir par l'usager) : Renouvellement ...

Lattestation Préfectorale daptitude à la conduite

▻ Le Cerfa n° 14880*02 « permis de conduire – avis médical » établi par un À REMPLIR À L'ENCRE NOIRE

NOTICE EXPLICATIVE - relative au cerfa n°14880*01

6– Comment remplir le formulaire ? Vous ne devez renseigner que la partie 1. ? Veillez à inscrire une seule lettre par case (dans le cas contraire

Cerfa n° 14880*02 Permis de conduire - Avis médical

ÉTAT CIVIL ET COORDONNÉES DU DEMANDEUR À REMPLIR À L'ENCRE NOIRE EN LETTRES MAJUSCULES SANS ACCENT NI RATURE. Adresse. Complément d'adresse.

Permis-de-conduire-avis-médical-cerfa-14880-02..pdf

1. ETAT CIAL ET COORDONNEES DU DEMANDEUR À REMPLIR À L'ENCRE NOIRE EN LETTRES MAJUSCULES SANS ACCENT MIRATURE. Nom de naissance.

Questionnaire exclusivement destiné au médecin agréé ou à la

À REMPLIR À L'ENCRE NOIRE EN LETTRES MAJUSCULES SANS ACCENT NI RATURE Formulaire CERFA 14880*02 disponible sur le site de la Préfecture du Val-d'Oise.

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ETAT CIVIL ET COORDONNEES DU DEMANDEUR À REMPLIR À L'ENCRE NOIRE cerfa. N°51676#03. NOTICE EXPLICATIVE relative au Cerfa N° 14880*02.

Jai rendez-vous en commission médicale … Quels documents

18 févr. 2016 cliquer ici : cerfa 14880*01. ? compléter pour les parties qui me ... 44 » (formulaire de remise du permis de conduire en préfecture).

Lattestation Préfectorale daptitude à la conduite

l'avis médical (Cerfa n° 14880*02) établi par le médecin agréé (Attention : les À REMPLIR À L'ENCRE NOIRE EN LETTRES MAJUSCULES SANS ACCENT NI RATURE.

PERMIS DE CONDUIRE - AVIS MÉDICAL SIGNATURE DU

N° 14880*01. PERMIS DE CONDUIRE - AVIS MÉDICAL À REMPLIR PAR LE DEMANDEUR À L'ENCRE NOIRE EN LETTRES. MAJUSCULES SANS ACCENT ET SANS RATURE. Nom de.

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ETAT CIVIL ET COORDONNEES DU DEMANDEUR À REMPLIR À L'ENCRE NOIRE Transport public de personnes. AVIS DU OU DES MÉDECINS cerfa. N°14880*02.

Comment compléter votre demande de construction ?

Vous pouvez utiliser ce formulaire si : • Vous construisez une maison individuelle ou ses annexes. • Vous agrandissez une maison individuelle ou ses annexes. •

PERMIS DE CONDUIRE - AVIS MÉDICAL

(Art. R. 212-2, R. 221-10 à R. 221-14-1, R. 221-19 et R. 226-1 à R. 226-4 du Code de la route)

(Arrêté du 31 juillet 2012 modifié relatif à l'organisation du contrôle médical de l'aptitude à la conduite)

À REMPLIR À L'ENCRE NOIRE, EN LETTRES MAJUSCULES SANS ACCENT NI RATURE

Nom de

naissance (C'est le nom qui figure sur votre acte de naissance)

Prénom(s)(Dans l'ordre de l'état civil)

Nom d'usage

(s'il y a lieu)(ex : nom d'époux(se))

Date de

naissanceJourMoisAnnéeTéléphoneportableSexe : FemmeHomme(Recommandé)

Commune de

naissance PaysDépartement ouCollectivité d'outre-merAdresse(Si vous êtes né(e) à l'étranger) N° de la voieExtension : bis, ter, etc.Type de voie : avenue, boulevard, etc.

Complément

d'adresseNom de la voie

Code postalCommune

Courriel(Recommandé)1

TaxiVTCAmbulanceActivité(s) professionnelle(s) exercée(s) : Transport public à motoTransport public de personnesEnseignant de la conduiteA1 A2AB1BBEC1C1ECCED1D1EDDECatégorie(s) de permis sur lesquelles porte l'avis médical :A1

A2AB1BBEC1C1ECCED1D1ED DE

2Ramassage scolaireCatégorie(s) de permis déjà détenue(s) :Motif de la demande d'avis médical : Renouvellement périodiqueSuspensionAutreNouvelle catégorieAprès invalidation ou annulation

AVIS DU OU DES MÉDECINS

3Modalités du contrôle médical :

En cabinet médicalEn commission médicale primaireEn commission médicale d'appelAutres : Examens complémentaires demandés leExamen psychotechnique réalisé le3-1

4Le(s) médecin(s)etagréé(s) par

le(s) préfet(s) de (s) département(s) n°, après contrôle médical de l'intéressé(e), émettent conformément à la réglementation en vigueur

et à la liste des affections médicales compatibles avec le maintien ou la délivrance du permis de conduire, l'avis médical suivant :AMAprès contrôle médical, le médecin agréé, consultant hors commission médicale : 5

DÉCLARATION EN CAS D'AVIS D'APTITUDE TEMPORAIRE, D'APTITUDE AVEC RESTRICTIONS OU D'INAPTITUDEAPTE pour la durée de validité fixée par la réglementation

APTE TEMPORAIRE pour une durée de validité limitée àet à réexaminer par la commission médicale : ouinon APTE avec les restrictions ou dispenses suivantes : dispositif de correction et/ou protection de la vision autres

INAPTEObservations :

Je soussigné(e),M.Mmedéclare avoir pris connaissance des motifsd'ordre médical qui ont entraîné l'avis d'aptitude temporaire, d'aptitude avec restrictions ou d'inaptitude à la conduite.

Fait le ://

Signature de l'usager (à l'issue du contrôle médical)

[Représentant légal si mineur]6ne prononce pas d'avis et renvoie l'usager devant la commission médicale primaire.

8Groupe légerGroupe lourd

Groupe légerGroupe lourd

7N°14880*02

ETAT CIVIL ET COORDONNEES DU DEMANDEUR

Signature et cachet du ou des médecins (Étage, escalier, appartement - Immeuble, bâtiment, résidence - Lieu-dit, Boîte postale, Commune déléguée)

Questionaor àmnpl'gt

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B...EtRém/onst... scé...Doc fRnmtoD...PocSofM3éSocÉMSéMÉxo4xoÉx'2xÉ'2xo4xo2Éé'xôo4xoô2c().MéS2ô)o(o

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Nom :...2... ............P...m é?D...isoé:...inDno:...ufan/mr: Co3pMôôcxo4xodv2ÉxoÉxS4x1mdvcô)o3xo:tus oMS4M/céS2ocSxo4)'MôMvSo4).MSM2Mdxovco dv2ÉxoéS'MxSo(xÉCMô0 Questionnaire à remplir par l'usager avant le contrôle médical A .............................................., le .............................................

1. Mon état civil

Nom

Date de naissance

Profession

2. Mon permis de conduire

Date de délivrance

 A1  A2  A  B  B1  BE  C1  " C  CE  D1  D1E  D  DE  Restrictions d'usage ou aménagements.......................................................

3. Motif de ma visite

Renouvellement périodique

Visite de contrôle 

Demande de permis de conduire après invalidation ou annulation  Cette infraction s'est-elle accompagnée de la consommation

Date de ma précédente visite médicale

1 Ou pays pour les personnes de nationalité étrangère. 1

4. Mon état de santé

Suis-je titulaire d'une pension d'invalidité ou travailleur handicapé-0 Non 

Ai-je été en arrêt de travail de plus d'un mois consécutif au cours des cinq dernières

-0 Non  14%&- 5-

0 Non 

Ai-je consulté un spécialiste au moins une fois au cours des douze derniers mois-

0 Non 

Ai-je déjà été hospitalisé ou opéré au cours des cinq dernières années-0 Non 

Si oui, pour quel motif-

2 &/-0 Non 

Si oui, lesquels ? .............................................................................................

4.2. Consommation d'alcool ou de drogues

A quelle fréquence m'arrive-t-il de consommer des boissons qui contiennent de l'alcool .6 7 8/$ ,,%9 ",&/43 .4 :4$ ;4$2 -0 Non 

0 Non 

4.3. Mon État général

Est-ce que je rencontre des difficultés particulières en conduisant (accrochage ou

4%.)%%

<4 4/%4< =-0 Non  2

4.3. Mon État général (suite)

-0 Non  Ai-je des problèmes de vue suivis de manière régulière (glaucome, cataracte, DMLA, -0 Non  Ai-je déjà eu des problèmes cardiaques, artériel, ou de tension-0 Non  Ai-je un pacemaker, un défibrillateur implanté, des stents-0 Non 

Ai-je parfois des vertiges-0 Non 

Ai-je des trous de mémoires, des difficultés à me concentrer-0 Non  Ai-je des difficultés de sommeil (problèmes d'endormissement, réveils fréquents, sommeil

4-0 Non 

M'est-il déjà arrivé de m'endormir (même très peu de temps) à table, au cours d'une réunion,

0 Non 

Ai-je déjà eu des appareillages respiratoires (oxygène, masque pour la nuit, autres)-

0 Non 

Ai-je déjà eu des pertes de connaissances, syncope-0 Non  Ai-je déjà été victime d'un accident vasculaire cérébral-0 Non  Si oui, y-a-t-il des conséquences aujourd'hui (maux de têtes, vertiges, paralysies, troubles -0 Non  Ai-je déjà été victime d'un traumatisme crânien-0 Non  Si oui, y a-t-il des conséquences aujourd'hui (maux de têtes, vertiges, ;4. -0 Non 

Ai-je déjà pris des traitements pour le moral, des angoisses, une dépression, les nerfs ou le

-0 Non  Ai-je déjà fait une crise d'épilepsie-0 Non 

Si oui, date de la dernière crise : .......................................................................

.)-0 Non 

Est-ce que j'ai déjà fait des malaises par manque de sucre (hypoglycémies)- Oui  Non

4.3. Mon État général (suite et fin )

<-0 Non 

Si oui, merci de préciser

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[PDF] Questionnaire exclusivement destiné au médecin agréé ou à la

PERMIS DE CONDUIRE - AVIS MÉDICAL

Nom de

Prénom(s)(Dans l'ordre de l'état civil)

Nom d'usage

Date de

Commune de

Complément

Code postalCommune

Courriel(Recommandé)1

A2AB1BBEC1C1ECCED1D1ED DE

2Ramassage scolaireCatégorie(s) de permis déjà détenue(s) :Motif de la demande d'avis médical : Renouvellement périodiqueSuspensionAutreNouvelle catégorieAprès invalidation ou annulation

AVIS DU OU DES MÉDECINS

3Modalités du contrôle médical :

4Le(s) médecin(s)etagréé(s) par

INAPTEObservations :

Fait le ://

8Groupe légerGroupe lourd

Groupe légerGroupe lourd

7N°14880*02

ETAT CIVIL ET COORDONNEES DU DEMANDEUR

Questionaor àmnpl'gt

QÉ).x'2cÉxo4coré3m4plMôx0

8iox2oo:ni&

MS2xÉSx2&0

1. Mon état civil

Date de naissance

Profession

2. Mon permis de conduire

Date de délivrance

3. Motif de ma visite

Renouvellement périodique

Visite de contrôle 

Date de ma précédente visite médicale

4. Mon état de santé

0 Non 

0 Non 

Si oui, pour quel motif-

4.2. Consommation d'alcool ou de drogues

0 Non 

4.3. Mon État général

4%.)%%

4.3. Mon État général (suite)

Ai-je parfois des vertiges-0 Non 

4-0 Non 

0 Non 

0 Non 

4.3. Mon État général (suite et fin )

Si oui, merci de préciser