Demande daide médicale de lEtat (AME)
Demande d'aide médicale de l'Etat (AME) de l'organisme d'assurance maladie de votre lieu de résidence pour y déposer votre dossier.
Ameli
L' aide médicale de l'Etat si votre séjour en France n'est pas régulier
Demande daide médicale de lEtat (AME)
Demande d'aide médicale de l'Etat (AME) de l'organisme d'assurance maladie de votre lieu de résidence pour y déposer votre dossier.
Demande daide médicale de lEtat (AME)
L' aide médicale de l'Etat si votre séjour en France n'est pas régulier
LAIDE MEDICALE DETAT (AME) EN SEINE-SAINT-DENIS
En 1993 la loi Pasqua3 introduit la condition de régularité de séjour pour accéder de l'Assurance maladie
Laide médicale dÉtat : diagnostic et propositions
dispositifs de l'aide médicale d'État (AME) et des soins urgents et vitaux afin d'envisager une 8 Conseil constitutionnel décision 13 août 1993.
2.1 loi n ° 93-09 du 18 janvier 1993 portant statut general des
fonctionnaires et agents contractuels de l'Etat et de ses établissements médicales dont il est tenu de justifier
Demande daide médicale de lEtat (AME)
Demande d'aide médicale de l'Etat (AME) de l'organisme d'assurance maladie de votre lieu de résidence pour y déposer votre dossier.
Demande daide médicale de lEtat (AME) - Ameli
Demande d'aide médicale de l'Etat (AME) de l'organisme d'assurance maladie de votre lieu de résidence pour y déposer votre dossier.
B DIRECTIVE 93/42/CEE DU CONSEIL du 14 juin 1993 relative aux
11 oct. 2007 sitions n'affectent pas la faculté des États membres de mettre en œuvre ... dispositifs médicaux fabriqués clairement identifiés à l'aide.
Votre durée de résidence en France
Vous résidez en France depuis plus de trois mois. un des documents ci-dessous : - contrat de location ou quittance de loyer datant de plus de trois mois, Vos ressources et celles des personnes à votre charge et obligation alimentaireIndiquez la nature et le montant de vos ressources et de celles des personnes à votre charge, perçues en France et à
l"étranger (imposables ou non), les documents relatifs à vos ressources - facture d'lectricit, de gaz, d'eau ou de tlphone datant de plus de trois mois, - avis d'im, ‡ la taxe fonciŽre ou d'habitation,- quittance de loyer ou facture d'lectricit, de gaz, d'eau ou de tlphone, datant de plus de trois mois, tablie au nom de
l'hbergeant lorsque le demandeur est hberg par une personne physique,- attestation d'hbergement tablie par un centre d'hbergement et de rinsertion sociale datant de plus de trois mois,
pendant les douze derniers mois otre possession. - passeport indiquant la date d'entre en France,- attestation de domiciliation tablie par un organisme agr, datant de plus de trois mois, si vous n'avez pas de domicile,
Un contrôle de vos déclarations peut être opéré auprès de l"administration fiscale ou d"autres organismes
- tout autre document de nature ‡ prouver que cette condition est remplie.Rubrique "Nom" :
indiquez votre nom de famille. Il s'agit du nom de naissance suivi du nom d'usage (facultatif et s'il y a lieu).
Rubrique "Si vous n"avez pas d"adresse personnelle ou si vous êtes hébergé(e)" :joignez ‡ la demande une attestation de domiciliation tablie par un Centre Communal d'Action Sociale
Vous devez des documents suivants qui prouve votre identité et celle des personnes qui sontà votre charge (conjoint(e), partenaire d"un PACS, concubin(e), enfants et cohabitant(e)) et vivent en France :
- passeport, - carte nationale d'identit, - titre de sjour antrieurement dtenu, - extrait d'acte de naissance ou livret de famille- tout autre document de nature ‡ attester votre identit et celle des personnes ‡ votre charge.
(art. L.114-1L' aide mdicale de l'Etat, si votre sjour en France n'est pas rgulier, peut prendre en charge vos dpenses de sant
carte d'admission ‡ l'AME.(conditions non exiges pour les mineurs). Si ces conditions sont remplies, vous
une double condition de rsidence en France (3 mois) et de ressources qules soins dispenss en ville et dans un tablissement de sant. Le droit ‡ l'AME,
cerfaN° 50741#06
S 3720e
Pour le(la) cohabitant(e),
(rt L.251-1 ‡ L.252-4 du Code de l'action sociale et des familles)L.114-1
ressources des membres de votre famille habitant en Franc en situation rguliŽre (père, mère, conjoint, enfants)
NomNationalité :
Adresse en France
Code postal
Commune
Si vous n"avez pas d"adresse personnelle ou si vous êtes hébergé(e)Votre durée de résidence en France
• Vous résidez en France de façon stable depuis le Vos ressources et celles des personnes à votre chargeNature des ressources
Fait ‡ , le Signature du demandeur :
-contre, cachet de l'organism coordonnes de la personn ‡ complter le documentIndiquez les montants cumulés au cours des douze derniers mois et joignez les justificatifs mentionnés dans la notice
La loi n 78.17 du 6 janvier 1978 modifie, relative ‡ l'informatique, aux fichiers et aux liberts, garantit un droit d'accŽs et de rectification des donnes auprŽs des
organismes destinataires du formulaire.•Si vous, ou l"une des personnes à votre charge, avez reçu des soins au cours du dernier moiscochez la case
Avez-vous déjà bénéficié de l"AME ? non si oui , a nnée départemen t :
Je, soussign(e), certifie sur l'honneur avoir pris connaissance de l'ensemble des informations figurant sur le prsent formulaire et qu
ports sur cette dclaration sont exacts. En cas de dclaration incomplŽte ou errone, la dcision d'admiss
Vous devrez alors rembourser le montant des dpenses prises en charge par l'aide mdicale de l'Etat
(ar L252-3Quiconque se rend coupable de fraude ou de fausse dclaration est passible de pnalits financiŽres
441-1 et du Code pnal, art. L. 11-1 du Code de la scurit sociale).
cerfaN° 11573*06
S 3720e
N° de Sécurité sociale ou d"AME
N° d"allocatairevous
VousVotre conjoint(e),
partenaire d"un PACS ou concubin(e) Enfant(s) Cohabitant(e) d'entrée dans l'établissement ou à la datejour d'entrée dans l'établissement ou de la délivrance des soins. Les droits . Vous devez fournir les justificatifs des soins
N° tél. portable
reçus à l'hôpital ou en ville en votre possession.* Allemagne, Autriche, Belgique, Bulgarie, Chypre, Croatie, Danemark, Espagne, Estonie, Finlande, France, Grèce, Hongrie, Irlande, Islande, Italie,
Lettonie, Liechtenstein, Lituanie, Luxembourg, Malte, Norvège, Pays-Bas, Pologne, Portugal , République Tchèque, République de Slovaquie,
Roumanie, Royaume-Uni, Slovénie, Suède, Suisse et joignez les justificatifs mentionnés dans la notice (joignez les justificatifs mentionnés dans la notice) (rt L.251-1 ‡ L.252-4 du Code de l'action sociale et des familles) ( (0 1$%## 1$ (0 2! 3& 4" 4" 5, 4 6 7 +.1- &8" 7 5 '8DECLARATION D"HEBERGEMENT
Je soussigné(e) Madame, Monsieur :
Nom : ...................................................................................................................................................................
Prénom : ..............................................................................................................................................................
Date de naissance :..............................................................................................................................................
Adresse : ..............................................................................................................................................................
Commune :...........................................................................................................................................................
Déclare sur l"honneur héberger à mon domicile :Madame, Monsieur,
Nom :....................................................................................................................................................................
Prénom : ..............................................................................................................................................................
Date de naissance : .............................................................................................................................................
Depuis le :.............................................................................................................................................................
Lien de parenté (à préciser) :................................................................................................................................
Vie maritale oui non Pacsoui non
Depuis le :
A titre gracieux
A titre payant : --------------------- euros/mois
La mise à disposition d'un hébergement gratuit constitue un avantage en nature, dont le montant,
déterminé par barème, est pris en considération dans les ressources du demandeurFait à .......................................................................... le :...............................................................................
Signature de la personne hébergée : Signature de l"hébergeant :Article 441-1 du code pénal :
" Constitue un faux toute altération frauduleuse de la vérité, de nature à causer un préjudice et accomplie par quelque moyen
que ce soit, dans un écrit ou tout autre support d'expression de la pensée qui a pour objet ou qui peut avoir pour effet d'établir la
preuve d'un droit ou d'un fait ayant des conséquences juridiques.Le faux et l'usage de faux sont punis de trois ans d'emprisonnement et de 45 000 euros d'amende. »
AIDE MÉDICALE DE L"ÉTAT
Je simpli?e mes relations
avec l"Assurance maladie, j"ouvre mon compte sur ameli.frNos téléconseillers à votre écoutedu lundi au vendredi, de 8h30 à 17h Remplir ce formulaire en noir et en lettres majuscules. Ne pas utiliser d"agrafe.COLLER
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ICIRenseignements concernant le demandeur
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09 2016 CPAM 00 03721
Membre de la famille de plus de 16 ans
Qualité : - conjoint - concubin - enfant NOMPRÉNOM
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ICI JMA JMA JMA JMAJe communique mon numéro de téléphone et/ou adresse mail pour que la Cpam de la Seine-Saint-Denis puisse
pour toute question en rapport avec ma demande d"AME.Les informations recueillies sont nécessaires pour le suivi de votre demande d"AME. Les destinataires des
données sont les services de la Cpam de la Seine-Saint-Denis. En application de la loi du 6 janvier 1978, vous
CPAM de la SEINE-SAINT-DENIS, AME, CS 60300, 93018 BOBIGNY CEDEX.36460,06 / min
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1 6 9 0 6 6 8 9 1 0 4 6 3 1 8
d u p o n t m a r c0 6 6 4 4 8 6 9 0 1
Ne pas utiliser de stylo bleu, rouge, vert... (uniquement du noir)Ne pas écrire en lettres minuscules
Coller la photo
(pas d"agrafe, pas d"adhésif...)4,5 cm
3,5 cm
a b c bien remplir votre formulaire photo d" aide médicale de l"État2 3 0 6 1 9 6 9
Placer la photo à l"intérieur du cadre noirUtiliser une photo d"identité standard (3,5 x 4,5 cm)
Utiliser un stylo noirInscrire votre numéro de téléphone portableÉcrire en lettres majuscules
A B CAIDE MÉDICALE DE LÉTAT
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D U P O N T
M A R C
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2 3 0 6+ 1 9 6 9
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Mettre une photo d"identité par demandeur
(pas de photo de famille)Ne pas agrafer la photo et ne pas coller la photo en travers du cadre noirCpam 93 - Service communication - Novembre 2015
quotesdbs_dbs17.pdfusesText_23[PDF] aide médicale d'état paris 12
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