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DÉSIGNATION

Collège de désignation : __________________________________________________________________________

Section I ± Mise en candidature

Nom et prénom du candidat

Sexe M ... F ... A M J

Date de naissance

Adresse

Municipalité Province Code postal

Ind. rég. Téléphone rés. Ind. rég. Téléphone travail Poste

Occupation

Employeur

Section III ± Consentement du candidat

CONDITIONS REQUISES POUR ÊTRE MEMBRE

1. Résider au Québec;

2. Être majeure (18 ans et plus);

3. Ne pas être sous tutelle ou curatelle;

4. cours des cinq années précédentes; 5.

6. ces de santé et les services

sociaux ou aux règlements qui en découlent au cours des trois années précédentes; 7.

À noter que les infirmières et infirmiers auxiliaires sont réputées faire partie de ce collège.

Je déclare avoir pris connaissance de ces informations et satisfaire aux conditions mentionnées ci-dessus

contenus au présent

bulletin au ministère de la Santé et des Services sociaux si je suis désigné membre du conseil

des organismes publics et sur la protection des renseignements personnels. _________________________ le ____________________________

________________________________________________ Signature du candidat

Section IV ± Acceptation du président du processus de désignation CANDIDATURE ACCEPTÉE CANDIDATURE REFUSÉE

Motif(s) du refus:

__________________________________________ _________________________ Signature du président du processus de désignation Date

RENSEIGNEMENTS PERSONNELS

1. Les renseignements contenus dans ce

formulaire sont recueillis pour le et, dans le cas d'un candidat désigné, du ministère de la Santé et des

Services sociaux.

2. Les renseignements transmis au

ministère servent à constituer le fichier des membres des conseils santé et de services sociaux utilisé pour des fins de gestion et de contrôle.

3. Auront accès à ces renseignements :

concerné et du ministère dans le cadre de leur fonction; tout autre utilisateur satisfaisant aux exigences de la loi précitée.

4. Les renseignements apparaissant au

formulaire sont obligatoires.

DÉSIGNATION

PHOTO

Établissement (s) :

Nom du candidat :

Profil du candidat (formation, occupation, expérience) :

Raisons motivant la candidature :

Implication sociale, communautaire, bénévole, etc. :

Autres informations pertinentes :

Consentement du candidat

présente fiche dans le cadre du processus de désignation pour lequel je pose ma candidature. ___________________________ __________________________________________

Date Signature du candidat

___________________________ __________________________________________

Date Signature du président du processus

de désignation

NOM PRÉNOM

AALAMIAN ZIBA

ABATE SONIA

ABBAS ATIF

ABDEL HAMID NADA

ABDENNOUR ECHAYBIA

ABDILLAHI OMAR SADYA

ABI MAROUN ROHAYEM RITA

ABNER DEBORAH

ABRAHAM ALYSSA

ABREU RAMIREZ MARIA JOSE

ACKER RUTH ADDONA MARIA

ADELSON CHANTAL

ADIB JOELLE

ADOLPHE SONDJA

ADRIANO AMAT GALLEGO PAMELA

AFANASIEVA IRINA

AGBESHIE BENEDICTA

AGNI EMMA LUISA

AGOCS KATY

AGYEIWAA-MENSAH ABENA

AH-KI WU MANE CHENG

AHLI ERAGHI MARYAM

AHMAD AALIYA

AHMED SHIRE LULA

AIELLO NADIA

AIKIN LAURA

AISSANI ADEL

AISSAT NORA

AIT-AKIL YACINE

AJAOU KHALID

AKINGBALA RONKE

AKKOUCHE TARIK

AKUFFO JACLYN

AL DARWISH IBRAHIM

ALAVI MAHSA

ALBANO TIMOTHY

ALBERT KATHERINE

ALBERT JOCELYNE

ALBITES MARQUEZ ANITA

ALCINE CHERFIE NOM PRÉNOM

AL-DAYEM CARMEN

ALEEM AYESHA

ALEXANDRE ANDREE-ROSE

ALEXANDRU IRINA RUXANDRA

ALFAIATE-MC KEOWN ALEXANDRA

ALFARO PATRICIA

ALFARO THESSALONICA

ALFREDE JESSICA

AL-HAWARI NADINE

ALI CAROLINE

ALIANGAN RAMIREZ NICETTE

ALLAHYAR AWJ SHAFIQA

ALLAIRE GOURD PAQUERETTE

ALLARD NADINE

ALLARD KARINE

ALLEN CHANNING

ALLEYNE HEATHER

ALLIE VERONIQUE

ALSTON TERY ANN

ALVAREZ MARIEJUN ALVES MARIA IRENE

ALWAN MARCEL

ALZATE MARIA CRISELDA

AMADOUNY MELISSA

AMANO CORBY

AMBROISE VIVIANE

AMBROSIO VINCENZA

AMBROSONE LUCIA STEFANIA

AMI ANDREA

AMIDI MAJID

AMINE FADELA

AMOAH VIVIAN

AMOS VIVIANNE

AMPLEMAN SYLVIE

AMUAN ROLJEAN

ANDERSON MALISHA MANDY

ANDERSON JOANN

ANDERSON SUSAN

ANDERSON GEETANGLLIE SAND

ANDRADE SANDY

ANDRADE JOHN

NOM PRÉNOM

ANDRE MARIE ROSE CATIA

ANDREI OLTEANU GABRIELA

ANDRES ISMAEL PERALTA

ANGELIDAKIS MARY

ANGERS CAROLINE

ANGERS SARA

ANGERS-MORTON DOMINIQUE

ANINE FAIZA

ANTAYA EMILIE

ANTAYA JOSEE

ANTHONY TAMMY

ANTONIO COLLIN-MICHAEL

ANYAM JOY SIRI

ARAGONA PASQUALINA

ARANCES NERIZA JOYCE

ARANCES THERESA MAY

ARCHAMBAULT JESSICA

ARCISZEWSKA MAGDALENA

ARDITI RONY

ARENAS ARVIN MARC

ARGYROPOULOS TRIADAFILIA ROSA

ARPIN MYRIAM

ARSENAULT MICHELINE

ARSENEAU VANESSA

ARSENEAULT SOPHIE

ARTINIAN KASPAR

ASAE PATIENCE

ASAMOAH-ANDOH IRENE

ASHOORI SOHAILA

ASSELIN SARAH

ASSELIN VALERIE

AUBE CAMILLE

AUBERTIN KIMBERLY

AUBIN NATHALIE

AUBIN LUDOVIC

AUBIN-DAOUST CAMILLE

AUBRY KATHLEEN

AUCLAIR DOMINIQUE

AUDET CELINE

AUDI CASSANDRA

AUMEERUN SATWANTEE

NOM PRÉNOM

AUMONT LOUISE

AURUCCI MARIA BARBARA

AVELLA BOLIVAR CARMEN HELENA

AVERY STEPHANIE

AVILA-MUNOZ CYNTHIA

AYAH JOELLA

AZANGSTOP NDONGMO LILIAN

AZEM KIM

AZIAMOU BOUCHRA

AZIZ LARA

AZIZ MAIA

AZZOUZI ROSA MYRIAM HAL

BAAY MERCY

BABKINE NADIA

BABKINE CATHERINE

BACELAR SILVA RENATA

BACH CHI QUAN

BACHA HELENE

BACHAND GUYLAINE

BACIS VIRGINIE

BAGANDA DEODATE

BAGAWAN MATHISOBANAI

BAHAMOU SABRINE

BAIG AYESHA

BAILEY JENNIFER

BAK JAZZMIN

BAKOPOULOS ANNA

BAKRI ALI

BALACIANO MICHAL

BALAJADIA MA MELANIE

BALANAY MARIEL RUFINA

BALDASSARRE CARMELINA

BALDWIN LEIA

BALLEINE SYLVIA

BALLENAS VINCENT

BALOCA CATHERINE

BALTAZAR BERNADETTE

BALUMA MARIVIC

BALUYOT MARIFI

BANG MINH TU

BAPTISTA DA SILVA KENNY

NOM PRÉNOM

BAPTISTE ELIZABETH

BAQUIRAN CHRISTIANE

BARBEAU NICOLE

BARBEAU MARIE-JOSEE

BARBIER FABIOLA

BARBOSA-VARGAS STEPHANIE

BARDUKOV GEORGI DIMITROV

BARIA NAJIA

BARNES-RYAN JANE MARY

BARNETT AMANDA

BARRETT ANGELA

BARRIERE CINDY

BARRIOS MARIA-FERNANDA

BARRY GUYLAINE

BARTOLOMUCCI ROSY

BASSIGNANA CARLA

BASTIEN LOUISE

BATEMAN MARGARET

BATULAN JHOANNA

BAUTISTA ROSALYNN P

BAUTISTA-EDER LEILANIE

BAYONA-FLORES WENDY

BAYSA NORMA

BAZILE MARTHE ASTRIDE

BAZINET SONIA

BEAUBRUN MARTIN JEROME

BEAUCAGE DANIELLE

BEAUCHAMP BIANCA

BEAUCHEMIN ROCH

BEAUCHESNE LISE

BEAUDEREAU JESSICA

BEAUDET CAROLINE

BEAUDIN CRYSTAL

BEAUDOIN GERALD

BEAUDOIN LANA

BEAUDOIN JULIE

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