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Laboratoire Cerba - 95066 Cergy Pontoise Cedex 9 - France - Tél : 01 34 40 20 20 L'ACPA est une technique récente qui permet comme pour le caryotype 



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Laboratoire Cerba - 95066 Cergy Pontoise Cedex 9 – France - CERBA SELAFA au capital anomalie découverte par une autre technique : caryotype MLPA Fish



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Laboratoire autorisé pour pratiquer en vue du diagnostic prénatal les examens de cytogénétique y ? (3) ATCD pour le couple de grossesse avec caryotype

Laboratoire Cerba - 95066 Cergy Pontoise Cedex 9 France - RCS Pontoise D 402 928 766 - ENREGISTREMENT N°95.9 - Internet : www.lab-cerba.com

FDECPA 02/07/2018

PATIENT MEDECIN PRESCRIPTEUR

Date de nai

PRELEVEMENT PARENTS PRELEVES

Sang total EDTA

ADN extrait (Température ambiante)

Tissu congelé (préciser)

Oui Non

Joindre les consentements pour examen des

parents. (disponible sur le site http://www.lab-cerba.com rubrique

INDICATIONS

1) Déficience intellectuelle ou troubles des apprentissages dans un cadre syndromique

Dysmorphie (la décrire) : ..

Malformations (préciser) : ..

Retard de croissance

Avance de croissance

Anomalies squelettiques

2) Malformations sans retard psychomoteur (préciser) : .

3) Déficience intellectuelle ou trouble des apprentissages isolés

4) Troubles envahissants du développement (TED)/Autisme

5) Caractér :

(joindre résultat)

6) Autre

ANTECEDENTS FAMILIAUX EXAMENS DEJA REALISES

Oui (préciser, si nécessaire, joindre un arbre généalogique) Non

Consanguinité

Caryotype Fish MLPA

Résultat : Normal Anormal

(Joindre le résultat)

ANALYSE CHROMOSOMIQUE PAR PUCE A ADN :

ACPA (CGH-array)

Prescription et renseignements clinico-biologiques

Document du patient ou des parents

disponible sur le site Cerba

Signature :

Service Relation Client

Tél : 01 34 40 20 20

Fax : 01 34 40 21 29

e-mail : SRC@lab-cerba.com "NCor» "Labm» "Service» "adresse» "cp» "ville» "pays» "Nmed1» "TitreMed1» "PrenomMed1» "NomMed1» "adresseMed1» "cpMed1» "villeMed1»

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Fax: "NFaxMed1»

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