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Pax, Société suisse d'assurance sur la vie SAage 1/7B

Votre proposition

Assurance risque Pax (Assurance en cas d'incapacité de gain)

1. Proposant/preneur d'assurance

2. Personne à assurer

Nouvelle proposition Selon projet, n°

Remplacement

de policeFormule d'appel Monsieur Madame Entreprise Titre

Prénom

Nom

Rue/n°

NPA/domicile

Canton ou pays

Etat civil

Date de naissance

Nationalités (toutes)

Formule d"appel Monsieur Madame Entreprise

Titre

Prénom

Nom

Rue/n°

NPA/domicile

Canton ou pays

Etat civil

Date de naissance

Nationalités (toutes)

Livret pour étrangers C B

T

él. privé

Tél. professionnel

E-mail

Langue de

Allemand Français Italiencorrespondance

Type d"

activité

Employé/e

Indépen-

En dant/e formation

Sans activité

Retrait

é/e

Au lucrative chômage

Pèr

e au foyer,

Employé/e à dur

ée mè re au foyer déter minée/temporaire

Activité/branche

professionnelle actuelle

Nom/localité de l"

em- ployeur/de l"entreprise

*En exerçant plusieurs professions veuillez saisir toutes les activités.Livret pour étrangers C B

T

él. privé

Tél. professionnel

E-mail

Langue de

Allemand Français Italiencorrespondance

Type d"

activité

Employé/e

Indépen-

En dant/e formation

Sans activité

Retrait

é/e

Au lucrative chômage

Pèr

e au foyer, Employé/e à dur ée mè re au foyer déter minée/temporaire

Activité/branche

professionnelle actuelle

Nom/localité de l"

em- ployeur/de l"entreprise *En exerçant plusieurs professions veuillez saisir toutes les activités. Pax

Aeschenplatz 13, 4002 Bâle

La personne à assurer est identique avec chiffre 1. Proposant/preneur d"assurance Pax, Société suisse d'assurance sur la vie SAage 2/7B

3. Envoi de la correspondance

Si l'

adresse de correspondance n'est pas identique à l'adresse du proposant/preneur d'assurance, prière de compléter le formu

laire "Envoi de la correspondance».

5. Paiement des primes

6. R evenus/autres assurances

La personne à assurer

doit répondre aux questions/renseigner sur les données suivantes.

Payeur de primes

(si non identique au proposant/preneur d'assurance)

Formule d'appel Monsieur Madame Entreprise

Titre

Prénom

Nom

Rue/n°

NPA/domicile

Canton ou pays

Date de naissance

Nationalités (toutes)

Nombre d"enfants ayant

droit à une rente

Mode de paiement/type de paiement

Annuel

Bulletin

s de versement

Débit LSV/BAD (prièr

e de compléter le formulaire "Autorisation de débit»)

N° dépot de primes

Nouv eau dépôt de primes (prière de compléter le formulaire "Ouverture dépôt de primes») R

éinvestissement à

p artir de la police, n°

Votre revenu annuel actuel

assujetti à l'AVS, CHF (brut)

Autres assurances en cas d'incapacité

de gain chez Pax ou d'autres assu- reurs, montant de la rente annuelle

Total des rentes annuelles

Remarque

Si le total des rentes annuelles atteint ou dépasse le montant de CHF 100'000.00, prière de compléter le formulaire "Ques- tionnaire sommes d'assurance élevées». Pax, Société suisse d'assurance sur la vie SAage 3/7B

7. Question générales

La personne à assurer

doit répondre aux questions/renseigner sur les données suivantes. 7.1 Quel est le médecin le mieux à même de donner des r enseignements sur votre état de santé?

Prénom/nom Rue/n° NPA/domicile

Taille (en cm) Poids (en kg)

7.1 Veuillez indiquer votre taille et votre poids

7.3 Consommez-vous ou avez-vous déjà consommé des drogues? Oui Non

de mois/ à mois/ Lesquels A quelle année année fr

équence

7.4 Allez-vous séjourner plus de six mois dans un pays non frontalier de la Suisse au cours des douze Oui Non

prochains mois? Si oui: prière de compléter le formulaire "Questionnaire séjour à l'étranger». 7.5 A

vez-vous déjà demandé ou perçu des prestations, p. ex. indemnité journalière, rente, indemnité pour

Oui Non

atteint

e à l"intégrité, moyens auxiliaires, mesures de reclassement, etc. auprès d"une assurance invalidité

ou d"une autre assurance? de mois/ à mois/ Motif, type de prestations Société/caisse d"assurance maladie annéeannée

7.6 Des propositions d"assurance avec prestations en cas d"incapacité de gain, d"incapacité de travail, Oui Non

d"invalidit

é, de maladie, d"accident ou en cas de décès ont-elles été rejetées, ajournées ou acceptées

Quand Motif, type de prestations Société/caisse d"assurance maladie

7.7 Pratiquez-vous des activités sportives ou des loisirs particuliers, p. ex. Alpinisme, sport motorisé, sport Oui Non

aérien (escalade, circuit à ski, t c.) pilote, parachutisme, parapente, deltaplane), plongée, voile, sport nautique, sport de comb at, sports extrêmes?

Si oui:

prière de compléter les formulaires complémen- taires corr espondants.

Lesquels Loisirs/compétition

7.8 Un examen médical (EM) a-t-il été ordonné en vertu des directives d"acceptation? Oui Non

Pax, Société suisse d'assurance sur la vie SAage 4/7B

8. Questions de santé

La personne à assurer

doit répondre aux questions/renseigner sur les données suivantes.

Remarque

apparent de la maladie, ceux-ci doivent être déclarés tout comme les examens non génétiques.

8.1

Souffrez-v

ous de problèmes de santé, des séquelles d"un accident, des séquelles d"une malad ie ou

Oui Non

Depuis quand Motif

8.2 Au cours des cinq dernières années, avez-vous été en traitement, en consultation ou sous contrôle Oui Non

auprès d"un médecin, physiothérapeut e, chiropracteur, naturopathe ou d"une personne exerçant la médecine complémentaire ou alt ernative ou avez-vous passé des examens au cours des cinq dernières années (p. ex. ECG, tomographie par ordinateur ou à résonance magnétique, arthroscopie, examens tissulaires, d"urine ou du sang, t est HIV ou autres)?

de mois/ à mois/ Raison, type d"examens, résultat, diagnostic Nom/adresse du médecin, de l"hôpital Traitement

année année ter miné

Oui Non

Oui Non

Oui Non

8.3

Prenez-v

ous ou avez-vous pris des médicaments de manière régulière au cours des cinq dernières

Oui Non

années (à l' exception de la contraception)? de mois/ à mois/ Motif, nom du médicament Posologie Traitement année année ter miné

Oui Non

Oui Non

Oui Non

8.4 Votr

e capacité de travail ou de gain est-elle limitée ou avez-vous eu, pour raisons de santé, une

Oui Non

incapacit é de travail totale ou partielle de plus de quatre semaines sans interruption (pour les enfants, incapacit

é d"aller à l"école) au cours des

cinq dernières années? de mois/ à mois/ Raison Traitement année année ter miné

Oui Non

Oui Non

Pax, Société suisse d'assurance sur la vie SAage 5/7B

8.5 Avez-vous déjà été conseillé/e ou traité/e par un psychiatre, un psychologue ou un psychothérapeute? Oui Non

de mois/ à mois/ Motif, type de troubles, diagnostic Nom/adresse du thérapeute, de l"hôpital Traitement

année année t erminé

Oui Non

Oui Non

Oui Non

8.6 Avez-vous déjà été opéré/e ou une opération est-elle prévue? Oui Non de mois/ à mois/ Raison Nom/adresse du médecin, de l"hôpital Traitement année année t erminé

Oui Non

Oui Non

Oui Non

8.7 A vez-vous ou avez-vous déjà eu des maladies ou troubles des organes respiratoires, du coeur ou des Oui Non or

ganes circulatoires, du système nerveux ou du psychisme, des organes digestifs, des organes urinaires

ou génitaux, du métabolisme ou du sang, de la peau, de l" appareil locomoteur, des yeux ou de l"audi- tion, du syst

ème immunitaire, tumorales ou infectieuses?

de mois/ à mois/ Motif, type de troubles, diagnostic Nom/adresse du médecin, de l"hôpital Traitement

année année t erminé

Oui Non

Oui Non

Oui Non

9. Pouvoirs et déclarations

Déclarations obligat

oires Les signataires déclarent avoir répondu à toutes les questionsquotesdbs_dbs33.pdfusesText_39

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