[PDF] Dossier dinscription Année 2021-2022 Accueil de Loisirs Rouffiac

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Dossier d'inscription

Année 2021-2022

Accueil de Loisirs

Rouffiac-Tolosan

À renvoyer par mail à rouffiac@ufcv.fr

ou par courrier : Alsh Ufcv - Chemin de Hollande

31180 Rouffiac-Tolosan

Accueil de Loisirs

Chemin de Hollande

31180 Rouffiac-Tolosan

05-61-09-92-85

Vous retrouverez toutes les informations nĠcessaires ă l'inscription de ǀotre enfant sur : Dossier d'inscription, fiche de réservation, tarifs, règlement intérieur et les plannings Ufcv Midi-Pyrénées 7 rue Chabanon CS 52454 31085 Toulouse Cedex 2

1. L'ENFANT

Garçon

Fille

Ecole fréquentée :

2. L'ACCUEIL UFCV

ALSH 3-10 ans

Espaces jeunes 10-17 ans

3. RESPONSABLE LÉGAL N°1

Père

Mère

4. RESPONSABLE LÉGAL N°2

Père

Mère

5. ATTESTATION ASSURANCE (extra scolaire ou responsabilité civile) :

6. RENSEIGNEMENTS CAF

Le directeur de l'accueil de Loisirs sera amenĠ ă consulter CDAP afin de regarder votre Quotient familial pour

vous facturer au plus près de vos ressources.

7. FACTURATION :

J'accepte de receǀoir ma facture par email en lieu et place d'une ǀersion postale Oui Non Je souhaite adhérer au prélèvement automatique de mes factures Oui Non (si oui, merci de joindre obligatoirement un RIB)

8. DÉCLARATIONS ET SIGNATURES :

JΖai pris connaissance du rğglement intĠrieur de lΖaccueil et je l'accepte dans son intĠgralitĠ.

J'autorise mon enfant ă participer audž sorties Ġǀentuelles organisĠes par la structure d'accueil.

J'autorise la direction de l'accueil de loisirs ă prendre le cas ĠchĠant toutes mesures (traitement mĠdical,

hospitalisation, interǀention chirurgicale) rendues nĠcessaires par l'Ġtat de mon enfant.

Je m'engage ă payer l'intĠgralitĠ des frais liĠs ă l'accueil de mon enfant ă rĠception du releǀĠ de frais.

Je m'engage ă signaler tout changement de situation concernant les informations communiquées dans ce

dossier.

Fait à : Le :

Nom du signataire: Signature:

Fiche d'inscription 2021-2022

Photo de

l'enfant Ufcv Midi-Pyrénées 7 rue Chabanon CS 52454 31085 Toulouse Cedex 2

Cette fiche permet de recueillir des informations utiles pendant l'accueil de l'enfant. Tout changement de

l'Ġtat de santĠ de ǀotre enfant deǀra ġtre signalĠ dans les meilleurs dĠlais ă la direction.

1. L'ENFANT

2. RESPONSABLE DE L'ENFANT

3. VACCINATIONS (compléter ou joindre la photocopie du carnet de vaccination)

VACCINS

OBLIGATOIRES OUI NON DATES DU DERNIER RAPPEL

Diphtérie

Tétanos

Poliomyélite

Ou DT polio

Ou Tetracoq

Autres (préciser)

4. RENSEIGNEMENTS MÉDICAUy CONCERNANT L'ENFANT

Reconnaissance MDPH OUI † NON † BĠnĠficiaire de l'AEEH OUI † NON † L'enfant suit-il un traitement médical permanent (PAI) ? OUI NON Votre enfant ă t'il dĠjă eu les maladies suiǀantes ͗ Varicelle OUI † NON † Rubéole OUI † NON † Scarlatine OUI † NON † Angine OUI † NON † Coqueluche OUI † NON † Rougeole OUI † NON † Oreillons OUI † NON † Otite OUI † NON † Rhumatisme articulaire OUI † NON †

Allergies :

Asthme OUI † NON † Médicamenteuses OUI † NON †

Informations complémentaires : Difficultés de santé (maladie, accident, crises convulsives, hospitalisation, opération, rééducation).

5. RECOMMANDATIONS UTILES DES RESPONSABLES LÉGAUX

interǀentions chirurgicales (anesthĠsie comprise) en cas de nĠcessitĠ. J'accepte de payer l'intĠgralitĠ des frais mĠdicaudž ou d'hospitalisation

éventuels.

Fait à : Nom du signataire: Signature: Le:

Fiche sanitaire de liaison 2021-2022

Ufcv Midi-Pyrénées 7 rue Chabanon CS 52454 31085 Toulouse Cedex 2

1. L'ENFANT

Garçon

Fille

2. LE RESPONSABLE LÉGAL

Lien aǀec l'enfant ͗

Père

Mère

Autre, précisez :

3. DROIT D'UTILISATION CDAP

J'autorise lΖUfcǀ ă utiliser mon numĠro d'allocataire CAF afin de ǀoir mon Yuotient Familial, en vue de déterminer la

tranche de ma participation financière la plus adaptée. Fait à : Le : Signature:

4. DROIT L'IMAGE

J'autorise lΖUfcǀ ă utiliser lΖimage de mon enfant, dans tout support de communication (site internet Ufcv, site de la

collectivité, brochures, vidéos, support audio, journaux, blog famille, activités du centre, photographie, newsletter) pour

une durée indéterminée et à des fins non commerciales en France. Fait à : Le : Signature:

5. PERSONNES AUTORISEES A RECUPERER L'ENFANT

tout changement dans ces autorisations (rajout ou annulation).

NOM PRÉNOM LIEN AVEC L'ENFANT TELEPHONE

Fait à : Le : Nom du signataire et signature :

6. AUTORISATION DE SORTIE ESPACE JEUNES

tout changement dans ces autorisations (rajout ou annulation).

AUTORISATIONS OUI NON COMMENTAIRES

enfant ă sortir seul de l'espace jeunes sans la prĠsence d'un adulte

En tant que responsable lĠgal, j'autorise mon

enfant ă sortir en groupe de l'espace jeunes sans la prĠsence d'un adulte Fait à : Le : Nom du signataire et signature :

Fiche d'autorisations 2021-2022

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