[PDF] RAPPORT DE STAGE - Hôpital neuchâtelois Archives Médicales

RAPPORT DE STAGE Hôpital neuchâtelois Archives Médicales Centrales Site de Pourtalès Christine Diacon Septembre 2009 - Juillet 2010

Christine Diacon 1 Remerciements Je tien s à remercier ici mo nsieur F ischer, responsable des Archives Médicales Centrales (AMC), ainsi que toutes les collègues du service qui, par leur attention et leur grande expérience, m'ont guidée durant toute la durée de mon stage. J'ai non seulement beaucoup appris mais j'ai également eu énormément de plaisir à travailler à leur côté. Mes remerciements vont également à l'équipe des AMC de la Chaux-de-Fonds ainsi qu'à Anne-Gabrielle Evard et Dominique Beuret de la bibliothèque de Pourtalès pour leur accueil chaleureux et leur grande disponibilité.

Christine Diacon 2 TABLE DES MATIERES 1. Introduction 2. Les Archives Médicales Centrales (AMC) de Pourtalès 2.1. Présentation et mission des AMC 2.2. Le personnel des AMC 2.3. Lieu d'archivage des dossiers 2.4. Organisation du travail aux AMC • La tournée • L'archivage • L'enregistrement des D.U. de nuit • La permanence téléphonique • Les D.U. pour l'hôpital de la Providence 3. Semaines d'observation 3.1. Les AMC de la Chaux-de-Fonds 3.2. La bibliothèque de l'Hôpital neuchâtelois 4. Conclusion 5. Bibliographie et sites Internet 6. Annexes

Christine Diacon 3 1. Introduction Très motivé e par la nouvelle formati on de bib liothécai re (appelée SID pour Spécialiste en Information Documentaire), je me devais, avant de débuter le cursus à la Haute Ecole de Gestion de Genève, de faire une année de stage pratique dans un des domaines concernés (archives / bibliothèque / documentation). Connaissant l'Hôpital neuchâtelois pour y avoir travaillé comme infirmière pendant plus de dix ans, c'est avec enthousiasme que j'ai effectué un stage d'une année aux Archives Médicales Centrales (AMC) de Pourtalès, à Neuchâtel. En plus de la découverte du travail d'archivage, j'ai eu la possibilité de faire deux stages d'observation : un premier aux Archives Médicales de la Chaux-de-Fonds et un second à la bibliothèque de l'hôpital Pourtalès. Dans le cadre de la sortie annuelle du service, j'ai également eu l'opportunité de visiter les Archives de la ville de Neuchâtel. 2. Les Archives médicales centrales (AMC) de Pourtalès 2.1. Présentation et mission des AMC Selon l'organigramme de l'hôpital, le service des AMC dépend du département des Finances. Il a différentes missions qui, toutes, contribuent au bon fonctionnement de l'hôpital. Ces missions sont les suivantes : • récolter, enregistrer, classer et archiver les dossiers médicaux d es patients hospitalisés, que l'on nomme D.U. (pour Dossier Unique, j'y reviendrai plus loin). • gérer et stocker différents dossiers ambulatoires de patients. • répondre aux demandes en tous genres d es différents acteurs de soins qui sont : les soignants (aux urgences, salle d'accouchement ), les patients eux-mêmes, la famille, les secrétaires de départements, les médecins traitants ou externes à l'hôpital, les assurances, les instances judiciaires. • assurer une permanence téléphonique durant la semaine.

Christine Diacon 4 2.2. Le personnel des AMC En plus du responsable des AMC (monsieur Fischer) qui partage son temps de travail entre le site de la Chaux-de-Fonds et celui de Neuchâtel, le personnel est composé comme suit : • 1 spécialiste en information documentaire (SID) • 1 archiviste • 2 assistantes en information documentaire (AID) à mi-temps • occasionnellement : civil iste, personne placée par l'Off ice Régional de Placement (chômage), stagiaire. 2.3. Lieu d'archivage des dossiers Lors de la construction du nouve l Hôpital neuchâtelois, construction terminée en 2005, aucun lieu spécifique n'a été attribué à l'archivage des dossiers des patients hospitalisés ! Ainsi, les archives du " défunt » hôpital des Cadolles et de l'ancien hôpital Pourtalès ont été stockées dans un premier te mps dans le COP (centre opératoire protégé) avant d'être définitivement installées dans un entrepôt modifié pour la circonstance. Dans cet entrepôt ont été aménagés des compactus(1) pouvant contenir environ 1500 mètres linéaires(2) de documents, des rayonnages ainsi que trois postes de travail. Depuis quelques années, un bureau avec fenêtre (!) a également été attribué au service. (1) Compactus vient du latin compactus qui signifie " resserré ». " Le compactus est un ensemble de rangées de rayonnage sur rail (donc mobile) qui permet d'augmenter la capacité d'entreposage des documents. On estime que pour la même surface de plancher, on peut mettre environ 2,5 fois plus de documents dans un compactus que dans du rayonnage régulier. Le mot compactus est une marque de commerce. » in : Glossaire de l'Université de Laval (cf : bibliographie). (2) Mètre linéaire : " Unité de mesure correspondant à l'ensemble des documents placés côte à côte sur un mètre de rayonnage. » in :, Association des professionnels de l'information et de la documentation (ADBS)

Christine Diacon 5 2.4. Organisation du travail aux AMC Un plan de travail hebdomadaire permet de répartir les différentes tâches dévolues au service. • La tournée Par " tournée », on entend le fait de se rendre dans les secrétariats médicaux afin d'y apporter des dossiers de patients déjà archivés (en vue d'une nouvelle hospitalisation) et d'y reprendre ceux dont les patients ont quitté l'hôpital. Seuls les dossiers d éjà enregistrés da ns notre base de d onnées sont repris. Les dossiers patients constitués par les secrétaires et non enregistrés aux archives font l'objet d'une autre récolte spécifique. A partir d'une liste imprimée des entrées et des consultations du lendemain, il s'agit de vérifier si un dossier patient existe pour chaque nom de la liste et, le cas échéant, de sortir le dossier en question du compactus, de vérifier qu'il soit complet et que chaque séjour soit enregistré dans la base de données. En effet, il existe, parmi tous les dossiers d' hospitalisation, ce que l'on appelle une " société cachée ». Il s'ag it de vi eux dossiers (1990-98) classés av ant l'introduction de l'informatique et qui n'ont donc jamais été enregistrés en temps que tels. A la place de chaque dossier sorti est inséré un " fantôme »(1). Un message de prêt codifié est noté dan s la base d e données. Ces d eux opération s sont indispensables afin d'assurer la traçabilité du document. L'hôpital étant doté d'un système de poste pneumatique, les services peuvent faire des demandes de dossier par ce moyen, à l'aide d'un bon. Il s'agit alors également de traiter ces demandes et de les acheminer lors de la tournée. (1) Fantôme : " Feuille, carton que l'on met à la place d'un livre sorti d'un rayon de bibliothèque, d'un document emprunté, etc... », Petit Larousse 2003

Christine Diacon 6 • L'archivage L'archivage consiste en une suite d'étapes qui ont po ur but d' assurer l'accessibilité, la sécurité et la conservation du dossier médical du patient appelé aussi D.U. pour dossier unique du patient. Une définition pertinente et complète du dossier unique est donnée sur un site français de gestion ( www.rh-organisation.fr/ dossiers thématiques / la gestion du dossier unique) : " Le dossier unique, comme son nom l'indique, regroupe et formalise sur un même support l'ensemble des éléments se rapportant à une personne.(...) Le dossier unique patient retrace l'historique de son parcours et des actions mises en oeuvre pour le soigner ou l'accompagner au sein d'un établissement. » Dans un premier temps, il s'agit pour l'équipe des archives d'aller récolter dans les différents secrétariats les dossiers médicaux fermés des patients qui ont été hospitalisés. Par dossier médical fermé, on entend le D.U. qui contient tous les éléments significatifs du séjour et qui a été codé. Cette récolte se fait selon une liste établie de tous les patients hospital isés à une période et d ans un département donnés. L'expérience a montré que la récolte est la plus complète si elle est effectuée au moins deux mois après la sortie du patient. Le D.U. est alors enregistré dans une base de donnée appelée DOMINO ( pour Dossier Médical Informatisé Neuchâtelois hOspitalier, cf : Annexe I) selon un numéro attribué au patient à son arrivée à l' hôpital. Un double contrôle est effectué afin de diminuer au max imum les e rreurs possibles lors de l'enregistrement. Le D.U. est ensuite réorganisé selon un cadre de classement bien défini qui a pour but une uniformisation et un accès rapide à l'information recherchée. Il est épuré des documents à double, contenant une fausse identité ou pas d'identité du tout. Les radiographies sont mises à part. Il est enfin classé, selon son numéro, dans les compactus du local des archives avec, apposées au crayon, les initiales de la personne qui l'a classé.

Christine Diacon 7 Le type d e classement choisi aux archiv es de Pourtalès est numérique . Un numéro (qui débute à quatre mil lions) est attribué à chaq ue pa tient qui s'annonce à l'hôpital. Ce tte mé thode est très utilisée dans les services d'archives ; elle est simple dans son principe : on range les dossiers les uns après les autres de manière linéaire, en suivant la numérotation ; les différents cas d'un même dossier sont eux aussi numérotés. La méthode a bien sûr des avantages et des inconvénients : Avantages : o pas de déménagements pour les mises à jour (par exemp le : changement de nom) : le nouveau dossier trouve sa place à la suite des précédents ; o pas d'homonymie : on ne classe pas sur un nom mais sur un numéro ; o le classement est confidentiel ; o il est plus facile de classer sur un numéro que sur un nom. Inconvénients : o pas d'accès direct : il faut chercher les informations sur la base de donnée ; o la place : l'at tribution de numéro patient n'est pas liné aire, ce q ui nécessite un plus grand espace. • L'enregistrement des D.U. de nuit Les archives n'étant pas ouverte s 24h/24, il est indispensa ble qu'un certain nombre de professionnels urgentistes aient accès aux D.U. en tout temps. C'est le cas des membres du personnel des urgences et de la salle d'accouchement qui, à l'aide de leur badge, peuvent obtenir un dossier la nuit comme le week-end. Suivant une procédure convenue, ceux-ci collent une étiquette du patient dans un classeur (a vec la date et l'heure). Ainsi , chaque m atin, il nous i ncombe d'enregistrer le message de prêt des D.U. sortis et d'insérer un fantôme à leur place, et ceci, toujours dans un souci de traçabilité.

Christine Diacon 8 • La permanence téléphonique Le service d es archives assure un e permanen ce téléphonique du rant la semaine afin de répondre aux demandes, questions ou requêtes qui lui sont soumises. Ces téléphones peuvent provenir de différents acteurs, internes ou externes à l'hôpital, et doivent donc être traités selon des marches à suivre bien définies. Ainsi, la personne en charge d e cette fonction doit faire preuve de tact, de nuance et avoir en tête les différentes procédures en lien avec la demande. C'est donc, me semble-t-il, une des tâches qui génère le plus de stress mais qui procure également de grandes satisfactions. Les téléph ones internes proviennent principalement des urgences, des secrétariats médicaux, des différentes policliniques ou de médecins. Ils ont pour objet la demande d'informations ou de dossiers (D.U. ou dossiers ambulatoires). Selon le degré d'urgence, ceux-ci sont apportés plus ou moins rapidement en main propre au demandeur. Il est à noter qu'avant chaque sortie de dossier, un message de prêt est apposé, le dossier est vérifié (dates, identité, présence des documents principaux) et " réarrangé » si nécessaire. Les téléph ones externes concernent presque toujou rs des demandes de dossiers de patients. Ces demandes sont variées : 1) demande émanant d'un autre site de l'Hôpital neuchâtelois : après vérification des coordonnées transmises, l es copies so nt faxées ou envoyées par courrier. 2) demande émanant d'un autre hôpit al ou d'un cabin et médical : il e st nécessaire de faxer un fo rmulaire de décharge stipul ant que l e patient donne son accord à l'envoi de données médicales le concernant ( selon la Loi cantonale sur la protection de la personnalité du 14 décembre 1982 : LCPP, RSN 150.30). Cela n'est pas le cas si le médecin demandeur est le médecin traitant ou le médecin concerné par le séjour du patient. En cas

Christine Diacon 9 d'urgence médicale telle que la vie du patient est en danger (consentement implicite), la demande d'accès au dossier est accordée sans préalable. 3) demande émanant du patient ou d'un proche : la Loi neuchâteloise donne le droit au patien t de consul ter son dossier et de s'en fa ire expli quer la signification (LS, RSN 800.1). Néanmoins, celui-ci doit, avant tout envoi, pouvoir prouver son iden tité, raison pour laq uelle il est demandé une formulation par écrit avec une copie recto-verso d'une pi èce d'identité valable avec photo. Si la demande émane d'une tierce personne, le patient doit, en plus, donner son autorisation par écrit. 4) demande relative à un do ssier pour lequel le patien t est d écédé : elle nécessite une demande de levée du secret médical formulée par le médecin en charge du dossier (à l'exception de demandes du juge d'instruction ou d'autres instances j udiciaires, séquestre nota mment). Le demandeur doit écrire au directeur médical, lequel s'adresse au médecin cantonal qui décide de délier ou non le médecin de son secret. Durant mon stage, je n'ai pas eu l'occasion de traiter ce genre de cas. • Les D.U. pour l'hôpital de la Providence Une autre tâche dévolue au personnel des AMC consiste, en fin de semaine, à transmettre à l'hôpital de la Providence des informations (essentiellement les feuilles d'anesthésie et les lettres de sortie) concernant les patients qui vont être opérés la semaine suivante à la Providence. Ayant peu eu l'occasion d'effectuer ce travail, je n'en parlerai pas davantage.

Christine Diacon 10 3. Semaines d'observation 3.1. Les AMC de la Chaux-de-Fonds N'ayant travaillé qu'une semaine aux archives de l'hôpital de la Chaux-de-Fonds, je ne vais pas reprendre le détail des tâches effectuées, d'autant qu'elles sont, pour la plupart, semblables à celles de Pourtalès. Par contre, il me paraît intéressant de décrire le système de classement choisi pour archiver les D.U.. En effet, ma surprise a été grande de constater que, pour le classement dans les compactus, c'est la date de naissance (inversée : année, mois, jour) du patient qui fait foi et non son numéro d'identification. Ainsi les compactus sont divisés par les mois de l'année et à l'intérieur de cet espace se succèdent les années, des plus anciennes aux plus récentes. Le système adopté, même s'il est également numérique, procède donc d'une autre logique et présente lui aussi différents avantages et inconvénients. De par la répartition des dossiers sur douze mois, la gestion de l'espace est optimale (il y a autant de gens nés en février qu'en octobre par exemple). Des codes couleurs aident visuellement au classement et permettent de détecter d'éventuelles erreurs. Les points négatifs à ce système me semblent être le manq ue de confid entialité (dates et nom écrit s de mani ère bien visib le), le coût du dossier (a utocollants, intercalaires, fourres) et le temps consacré à son élaboration. 3.2. La bibliothèque de l'Hôpital neuchâtelois La bibliothèque de l'hôpital est ouverte au personnel de l'institution chaque jour de la semaine et possède deux ordinateurs pour les usagers avec accès à Internet. Elle offre un large éventail de revues médicales et scientifiques consultables sur place. Quelques ouvrages médicaux de référence sont à dispo sition des étudiants, médecins, chercheurs ou autres employés de l'hôpital. Mais elle se veut avant tout une bibliothèque de services (plus que de prêt) dans le sens où elle est à même de répondre aux demandes les plus diverses des usagers.

Christine Diacon 11 Les tâches quotidiennes à la bibliothèque sont de trois types : • ce qui a trait au courrier postal : cela comprend le bu lletinage(1) avec la distribution et l'envoi des périodiques (par poste, courriel ou envoi du sommaire en PDF), le traitement de livres ou articles achetés ou demandés en prêt (via RERO). • ce qui a trait au courrier électronique : la b ibliothè que est abonnée à de nombreuses revues électroniques et une des tâches consiste à envoyer à des groupes définis (en fonction de leur spécialité) les sommaires de ces revues. Une veille documentaire sur certains sites médicaux est effectuée si le temps le permet. La plupart des d emandes d 'articles, d'emprunts de livres ou de recherches se fait par le biais d'Internet. • ce qui a trait aux visiteurs de la bibliothèque : un espace ouvert avec tables, chaises et présentoirs permet d'accueillir les visiteurs et de répondre à leurs demandes (présentation des ressources : papier, électronique, Intranet santé, demandes d'articles, aide à la recherche documentaire,...). La semaine passée à la bibliothèque de l'hôpital a été riche en découvertes. J'ai suivi le travail au quotidien de la bibliothécaire ; j'ai eu l'opportunité de faire du bulletinage et du désherbage(2) de nombreuses revues médicales en vue du déménagement de la biblio thèque cet automne. Outre la recherche d'art icles scienti fiques, que j'ai trouvée très pointue, j'ai apprécié le contact avec les visiteurs et l'indépendance de travail de la bibliothécaire. (1) Bulletinage : " opération qui consiste à pointer chaque périodique lors de leur arrivée. » in : Wikipedia (2) Désherbage : " terme générique pour : la restauration, la relégation et l'élimination des documents. Opération qui consiste à éliminer et à renouveler des collections. » in : Wikipedia

Christine Diacon 12 4. Conclusion Ce stage m 'a beaucoup app orté dans le se ns où il m'a ouvert les po rtes d'un domaine inconnu jusque-là. Il a été une sorte de " passerelle » entre le monde des soins côtoyé durant de nombreuses années et celui des archives en général. Si le vocabulaire médical, les dossiers, les abréviations, les examens restaient connus, c'est avec enth ousiasme que j'ai découvert le domaine de l'archi vistique, du traitement des dossiers, de leur mise en valeur, de leur rangement et de leur conservation. Par le biais de la permanence téléphonique, j'ai apprécié entrer en contact avec les gens, répondre aux demandes de renseignem ents ou de d ocuments et faire des recherches. J'ai eu l'occasion d' utiliser plusieurs outils informatiques avec lesquels je suis peu familiarisée et je réalise qu'il s'agira d'approfondir mes connaissances dans ce domaine.

Christine Diacon 13 5. Bibliographie et sites Internet CHAUMIER, Jacques. Les techniques documentaires. Paris : P.U.F., 9e édition : 2004 LE COADIC, Yves-François. La science de l'information. Paris : P.U.F., 3e édition : 2006 COUTURE, Carol. Les fonctions de l'archivistique contemporaine. Sainte-Foy : Presses de l'Université du Québec, 2003 DUPUY, Olivier. La gest ion des informations relativ es au patient. Bo rdeaux : Le s études hospitalières Editions : 2005 SERVAIS Paul. L'information médicale clinique : archivage, utilisation et gestion du dossier médical. Liège : Ed. du CLPCF , 1996 ZELLER, Jean-Daniel. La gestion d'u n servic e d'archives intermédiai res : pr ocessus, procédures et tableaux de bord. L'exemple des Archives centrales des Hôpitaux de Genève. In : La Gazette des Archives, 2005, N° 200, pp. 29-54 CANTON DE NEUCHATEL - DOMAINE DE LA SANTE ; Ch arte relative à l'ac cès aux dossiers des patients : janvier 2007 ; version 4.0 ASSOCIATION DES PROFESSIONNELS DE L'I NFORM ATION ET DE LA DOCUMENTATION. http://www.adbs.fr [en ligne] BIBLIOTHEQUE DE L'UNIVERS ITE DE L AVAL, QUEBEC. http://www.bibl.ulaval.ca http://www.bibl.ulaval.ca/mieux/orienter/formation_doc/formation_doc_abc/formation_doc_abc_v oc [en ligne] 6. Annexes I Document Domino