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Guide de suivi

et d"évaluation des systèmes de micro-assurance santé

Tome 1: Méthodologie

Le programme "Stratégies et Techniques contre l"Exclusion sociale et la Pauvreté» (STEP) du

Bureau international du Travail est un instrument pour accroître la couverture et l"efficacité de la

protection sociale dans le monde. En accord avec les conclusions du Sommet mondial pour le développement social à Copenhague, le programme STEP promeut la conception et la diffusion de systèmes novateurs

destinés à la protection sociale des populations exclues. Basés sur les principes d"équité,

d"efficience et de solidarité, ces systèmes contribuent à la justice et à la cohésion sociales.

Dans ses interventions, STEP combine différents types d"activités: actions concrètes sur le terrain,

appui technique à la définition et à la mise en œuvre de politiques, production d"outils méthodologiques et d"ouvrages de référence, recherche.

Programme STEP

Secteur de la Protection sociale

Bureau international du Travail

4, route des Morillons

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Tél.: (41 22) 799 65 44

Fax: (41 22) 799 66 44

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Le Centre international de Développement et de Recherche (CIDR), créé en 1961, a pour objet la mise en place de systèmes économiques et sociaux visant la satisfaction des besoins fondamentaux de l"homme. Il cherche à promouvoir un développement solidaire, durable et efficace au niveau des familles, des villages et des régions.

Le CIDR intervient dans quatre domaines:

?l"entreprise et le développement économique local; ?les systèmes financiers décentralisés; ?le développement local et l"appui à la décentralisation; ?les systèmes de santé et la prévoyance sociale.

Pour répondre à la demande des populations ou des acteurs de développement, il met en œuvre

des recherches-actions sur des thématiques innovantes, élabore des outils de suivi-évaluation,

organise l"échange de savoir et la diffusion des résultats obtenus (publications, organisation de

stages et de dispositifs de formation). Centre international de Développement et de Recherche

B.P. 1 - 60350 Autrêches, France

Tél.: (33 3) 44 42 71 40

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Guide de suivi

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Tome 1:Méthodologie

Bureau international du Travail

Centre international de Développement et de Recherche avec le soutien de la Direction du Développement et de la Coopération Suisse

Copyright © Organisation internationale du Travail et Centre international de Développement et de Recherche 2001

Première édition 2001

Les publications du Bureau international du Travail jouissent de la protection du droit d"auteur en vertu du protocole n° 2,

annexe à la Convention universelle pour la protection du droit d"auteur. Toutefois, de courts passages pourront être

reproduits sans autorisation, à la condition que leur source soit dûment mentionnée. Toute demande d"autorisation de

reproduction ou de traduction devra être adressée au Bureau des publications (Droits et licences), Bureau international du

Travail, CH-1211 Genève 22, Suisse. Ces demandes seront toujours les bienvenues.

BIT, CIDR

Guide de suivi et d"évaluation des systèmes de micro-assurance santé

Genève, Bureau international du Travail, Programme Stratégies et Techniques contre l"Exclusion sociale et la Pauvreté

(STEP), Centre international de Développement et de Recherche (CIDR), 2001 Guide, assurance-maladie, participation de la communauté, gestion, évaluation. 02.07.1

ISBN 92-2-212551-7

Données de catalogage du BIT

Les désignations utilisées dans les publications du BIT, qui sont conformes à la pratique des Nations Unies, et la présentation

des données qui y figurent n"impliquent de la part du Bureau international du Travail aucune prise de position quand au

statut juridique de tel ou tel pays, zone ou territoire, ou de ses autorités, ni quant au tracé de ses frontières.

Les articles, études et autres textes signés n"engagent que leurs auteurs et leur publication ne signifie pas que le Bureau

international du Travail et le Centre international de Développement et de Recherche souscrivent aux opinions qui y sont

exprimées.

La mention ou la non-mention de telle ou telle entreprise ou de tel ou tel produit ou procédé commercial n"implique de la

part du Bureau international du Travail et du Centre international de Développement et de Recherche aucune appréciation

favorable ou défavorable.

Les publications du Bureau international du Travail peuvent être obtenues dans les principales librairies ou auprès des

bureaux locaux du BIT. Il est possible également de se les procurer directement, de même qu"un catalogue ou une liste de

nouvelles publications, à l"adresse suivante: Publications du BIT, Bureau international du Travail, CH-1211 Genève 22,

Suisse, ou par e-mail: pubvente@ilo.org ou par le site web: www.ilo.org/pblns

Le catalogue des publications du programme STEP est disponible sur le site web: www.ilo.org/step/pubs

Imprimé en Italie

Remerciements

Ce guide a été produit conjointement par le programme "Stratégies et Techniques contre l"Exclusion sociale et la Pauvreté» (STEP) du Secteur de la Protection sociale du Bureau international du Travail (BIT) et par le Centre international de Développement et de Recherche (CIDR). Ces deux structures travaillent depuis plusieurs années au développement des connaissances en matière d"extension de la protection sociale, en particulier, à travers l"appui à des initiatives locales. La réalisation de ce guide a été financée par le programme STEP et la Direction du Développement et de la Coopération Suisse (DDC) et effectuée sous la coordination méthodologique du CIDR. Le guide a été élaboré conjointement par Bruno Galland (CIDR), Guillaume Debaig (CIDR) et plusieurs membres du programme BIT/STEP. Sa conception a bénéficié de la contribution de Dominique Evrard (ANMC) et d"Alain Letourmy (CERMES). Le programme STEP en a réalisé la mise en forme définitive. L"apport de nombreux acteurs œuvrant tant au niveau local que national et international a permis d"enrichir le guide. Des tests de terrain ont été effectués lors de l"élaboration de la version provisoire du guide auxquels ont participé: Issa Sissouma (UTM, Mali), Mirindi Ruhana (coordinateur santé BOM, Ile d"Idjwi, Congo), André Wade (GRAIM Sénégal, mutuelle de Lalane Diassap), Charles Wade (GRAIM Sénégal, mutuelle de Fandène),

Fabien Habimana (ANMC).

Les auteurs et éditeurs remercient chaleureusement toutes ces personnes pour leurs commentaires et leur soutien tout au long du processus de production du guide. v Si vous avez utilisé le guide et souhaitez nous faire connaître les résultats de vos travaux et vos critiques ou obtenir des renseignements complémentaires, contactez:

BIT - STEP

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Table des matières

Partie I: Définitions et notions de base....................7

1 Le suivi et l"évaluation...............................9

2 L"adhésion........................................10

2.1 La population de la zone d"intervention..............10

2.2 Le public cible..................................10

2.3 Les catégories de bénéficiaires.....................11

2.4 Les modes d"adhésion............................12

2.5 Les types d"adhésion.............................12

3 Les risques liés à l"assurance santé...................13

4 Les recettes et dépenses d"un SA.....................13

4.1 Les dépenses...................................13

4.2 Les recettes....................................14

5 Les états financiers.................................15

5.1 Le compte de résultat............................16

5.1.1 Les charges................................17

5.1.2 Les produits................................17

5.1.3 Le résultat.................................18

5.2 Le bilan.......................................18

5.2.1 L"actif....................................18

5.2.2 Le passif..................................20

5.2.3 Le résultat.................................20

Partie II:Eléments de suivi................................21

1 Le suivi administratif et technique de l"assurance santé..23

1.1 Les outils et documents de gestion utilisés

pour le suivi administratif et technique...............24

1.1.1 La carte d"adhérent...........................24

1.1.2 La fiche d"adhésion et de cotisation...............24

1.1.3 Le registre d"adhésion, de paiement des cotisations

et des droits d"adhésion.......................25

1.1.4 La lettre de garantie..........................25

1.1.5 L"attestation de soins..........................26

1.1.6 La facture du prestataire de soins.................26

1.1.7 Le registre des prestations prises en charge..........26

vii

1.2 Le suivi des fonctions de gestion de l"assurance........27

1.2.1 La production du contrat d"assurance..............27

1.2.2 Lerecouvrement des cotisations et des droits d"adhésion . . 28

1.2.3 Le traitement des demandes de prise en charge......31

1.2.4 La surveillance du portefeuille de risques...........32

2 Le suivi du budget et de la trésorerie.................39

2.1 Le suivi du budget...............................39

2.2 Le suivi de la trésorerie...........................40

3 Synthèse..........................................42

Partie III: Evaluation de la viabilité de l"assurance santé...45

1 L"évaluation de la viabilité administrative.............48

1.1 L"évaluation du suivi des adhésions.................48

1.2 L"évaluation du suivi du recouvrement

des cotisations et des droits d"adhésion..............49

1.3 L"évaluation du suivi des demandes de prise en charge..49

1.4 L"évaluation du suivi du portefeuille de risques........50

1.5 L"évaluation du suivi de l"enregistrement comptable....51

1.6 L"évaluation du suivi budgétaire et de la trésorerie.....51

1.7 L"évaluation globale du suivi.......................51

2 L"évaluation de la viabilité technique.................52

2.1 Les paramètres de la qualité du portefeuille de risques..52

2.1.1 Les paramètres d"analyse des conditions d"adhésion...53

2.1.2 Les paramètres d"analyse de la gestion des garanties . . 55

2.2 L"évaluation de la qualité du portefeuille de risques.....60

3 L"évaluation de la viabilité fonctionnelle..............63

3.1 La dynamique d"adhésion.........................63

3.2 Le recouvrement des cotisations....................67

3.3 Le délai de remboursement des adhérents

et/ou de paiement des prestataires..................67

4 L"évaluation de la viabilité économique et financière...68

4.1 L"évaluation de la situation financière

par la méthode des ratios.........................68

4.1.1 La solvabilité du SA...........................69

4.1.2 Le financement de l"activité du SA................70

4.1.3 La "bonne marche financière» du SA..............71

4.2 Eléments d"analyse de la viabilité financière...........72

4.2.1 Un exemple d"interprétation des résultats...........72

4.2.2 Les mécanismes de consolidation financière

de l"assurance santé..........................77

4.2.3 Les niveaux de viabilité financière................78

viii

4.3 La viabilité économique...........................79

4.3.1 La notion de coûts cachés......................79

4.3.2 Le calcul du résultat économique.................80

4.3.3 L"évaluation de la viabilité économique............81

5 Synthèse..........................................81

Partie IV:Evaluation de la viabilité institutionnelle du système de micro-assurance santé ..........85

1 La répartition des tâches et la gestion des ressources

humaines du système de micro-assurance santé.......88

1.1 La distribution des responsabilités...................88

1.1.1 Les organes et acteurs impliqués

dans l"administration et la gestion................89

1.1.2 La construction des tableaux de rôle théorique et réel . . 90

1.1.3 L"analyse des tableaux de rôle...................94

1.1.4 L"appréciation du niveau d"autonomie

organisationnelle du SA.......................95

1.2 Les ressources humaines..........................96

1.2.1 L"administration du personnel...................96

1.2.2 Le développement des ressources humaines.........97

2 Les liens entre l"assurance et les autres activités

conduites par l"organisation responsable.............98

2.1 Les interrelations financières entre

les activités menées par l"organisation responsable.....98

2.2 Les relations entre l"assurance et les autres activités

menées dans le domaine de la santé................99

2.2.1 Les services financiers dans le domaine de la santé....99

2.2.2 Lesservices non financiers dans le domaine de la santé. . 100

2.3 La "santé financière» de l"organisation responsable....101

3 Les relations du système de micro-assurance

avec l"offre de soins de santé.......................101

3.1 Les relations fonctionnelles.......................102

3.2 Les relations institutionnelles......................102

3.3 Les relations contractuelles.......................102

4 Le cadre juridique et réglementaire de

fonctionnement du système de micro-assurance santé..103

4.1 Le cadre juridique de mise en œuvre de l"assurance...103

4.2 Le respect des obligations statutaires et réglementaires..104

ix Partie V:Quelques indications pour l"appréciation de l"efficacité, de l"efficience et de l"impact du système de micro-assurance santé .........107

1 Quelques indicateurs de l"efficacité

du système de micro-assurance santé...............109

1.1 L"amélioration de l"accès des bénéficiaires

aux soins de santé..............................109

1.2 L"accès à l"assurance du plus grand nombre..........111

2 Quelques indicateurs de l"efficience du système

de micro-assurance santé..........................112

3 Quelques indications relatives à l"appréciation

de l"impact du système de micro-assurance santé.....113

3.1 Indications pour l"appréciation de l"impact

sur les bénéficiaires et le public cible...............113

3.1.1 L"impact sur l"accès des bénéficiaires

et du public cible aux soins de santé.............113

3.1.2 L"impact sur le sentiment d"insécurité des bénéficiaires. . 115

3.1.3 L"impact sur la santé des bénéficiaires............115

3.1.4 L"impact sur les dépenses de santé des bénéficiaires . . 115

3.1.5L"impact sur les activités économiques des bénéficiaires. . 115

3.1.6 L"impact sur les solidarités.....................116

3.2 Indications pour l"appréciation de l"impact

sur l"offre de soins..............................116

3.2.1 L"impact sur l"adéquation entre le type

de services proposés et les besoins des usagers......116

3.2.2 L"impact sur la qualité et le prix des soins..........117

3.2.3 L"impact sur les revenus des prestataires...........117

3.3 Indications pour l"appréciation de l"impact

sur la population de la zone d"intervention...........118

3.3.1 La couverture de la population.................118

3.3.2 L"impact du SA sur les non-bénéficiaires...........119

3.4 Indications pour l"appréciation de l"impact sur l"équité.119

4 La pertinence du système de micro-assurance santé...120

Annexe 1: Descriptif synthétique du système

de micro-assurance santé..................127 Annexe 2: Glossaire................................135 x

Index des tableaux

Tableaux Intitulés Tome 1 Tome 2

Tableau 1Présentation simplifiée du CdR 16 4 Tableau 2Présentation simplifiée du bilan 19 6 Tableau 3Caractéristiques sociodémographiques de la population et du public cible28 12 Tableau 4Fiche de suivi du nombre de bénéficiaires 30 17 Tableau 5Fiches de base des prestations prises en charge par prestataire34 20 Tableau 6Fiche de suivi de la répartition du nombre et du coût des prestations prises en charge35 23 Tableau 7Fiche de suivi des coûts moyens des prestations prises en charge37 25 Tableau 8Fiche de suivi des fréquences de risques 38 27

Tableau 9Fiche de suivi budgétaire 40 28

Tableau 10Fiche de suivi du plan de trésorerie 41 29 Tableau 11Liste des outils de gestion et de suivi 42 30 Tableau 12Référentiel des services couverts par un SA 61 31

Tableau 13

1 Récapitulatif des indicateurs de viabilité financière de l"assurance santé78 -

Tableau 14

1

Récapitulatif des indicateurs de viabilité

de l"assurance santé82 -

Tableau 15Tableau de rôle théorique 91 36

Tableau 15bisTableau de rôle réel 91 36

Tableau 16Analyse d"une convention avec un prestataire de soins103 38 Tableau 17Stades de progression vers la reconnaissance juridique104 40 Tableau 18Obligations statutaires et réglementaires 105 41 xi

1 Les tableaux récapitulatifs n

os

13 et 14 ne sont pas repris dans le tome 2 car leur remplissage n"appelle pas de

commentaires particuliers.

Index des indicateurs

N° Intitulés Tome 1 Tome 2

Viabilité administrative

T.1 Suivi des adhésions 48/49 45

T.2 Suivi du recouvrement des cotisations et des droits d"adhésion49 47

T.3 Contrôle des droits aux prestations 50 49

T.4 Suivi des prises en charge 50 51

T.5 Suivi du portefeuille de risques 50 53

T.6 Suivi de l"enregistrement comptable 51 54

T.7 Suivi financier 51 55

T.8 Qualité globale du suivi 52 56

Viabilité technique

G.1 Modalités d"adhésion 60 57

G.2 Qualité du portefeuille de risques 62 59

G.3 Coûts moyens des prestations prises en charge 62 63

Viabilité fonctionnelle

M.1 Taux de croissance brute 64 66

M.2 Taux de fidélisation 64 68

M.3 Taux de croissance interne 66 70

M.4 Taux de croissance externe 66 71

M.5 Taux de pénétration 66 72

M.6 Taux de recouvrement 67 73

M.7 Délai moyen de paiement des prestataires

ou de remboursement des adhérents67 74

Viabilité financière

F.1 Ratio de liquidité immédiate 69 75

F.2 Ratio de capitaux propres 70 76

F.3 Ratio de couverture des charges ou taux de réserve 70 77 F.4 Ratio des cotisations acquises / charges 71 78 xiii

N° Intitulés Tome 1 Tome 2

F.5 Ratio de sinistralité 71 79

F.6 Ratio des frais de fonctionnement brut 72 80

Viabilité économique

V.1 Taux de financement propre 81 83

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