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INTRODUCTION

Les services de réadaptation en toxicomanie auprès des adultes représentent la compo- sante principale de l"offre de service des centres de réadaptation en dépendance du Québec (CRD). Depuis la mise en place des centres de traitement au Québec, bien des choses ont

changé. À l"origine dans les années 1960, l"alcoolisme est perçu comme une maladie et les

premiers établissements dédiés à son traitement sont de petits hôpitaux qui offrent prin-

cipalement des services internes. À partir des années 1970, on assiste au Québec à un élar-

gissement de la conception de l"alcoolisme et de la toxicomanie et au développement d"un modèle psychosocial. Par ailleurs, la recherche démontrant que le traitement ambulatoire est aussi efficace et moins coûteux que le traitement en interne, les centres ont progressi- vement fait une place prédominante aux services externes dans leur programmation. 9 Dans l"offre de service des CRD publiée en 2004 (Tremblay, Allaire, Dufresne, Lecavalier, Neveu,

2004), on ne présentait que sommairement les dif-

férents services de réadaptation en toxicomanie ainsi que les diverses composantes ou modalités d"intervention et d"organisation de services. Aussi, en mai 2008, dans le cadre de la démarche de nor- malisation de l"offre de service des CRD, la Table des responsables cliniques et la Table des directeurs gé- néraux de l"Association des centres de réadap tation en dépendance du Québec (ACRDQ) ciblaient la né- cessité d"élaborer un guide de pratique et une offre de services de base de réadaptation en toxicoma- nie auprès des adultes dans les CRD afin de rendre compte de l"évolution et de dégager des perspec- tives d"avenir de ce volet principal de l"offre de service des CRD. Pour ce faire, le comité directeur de la démarche de normalisation de l"offre de service des CRD a confié, à un comité d"experts, le mandat de documenter les pratiques exemplaires, de défi- nir un certain nombre de standards de qualité ainsi que de déterminer une offre de services de base de réadaptation en toxicomanie auprès des adultes dans les CRD. Ainsi l"ACRDQ propose, dans ce document, une offre de services de base qui porte spécifiquement sur les services de réadaptation en toxicomanie auprès des adultes dans les CRD. La réadaptation en toxi- comanie étant un sujet vaste ayant des ramifications avec d"autres volets de l"offre de service des CRD, le comité a voulu que ce document soit complémen- taire aux autres guides de pratique existants ou en production de l"ACRDQ ou du MSSS, ne souhaitant pas reproduire une information contenue dans d"autres documents. Ces guides de pratique traitentnotamment des troubles concomitants, de l"inter- vention auprès des jeunes, des services en désin- toxication, en jeu pathologique et auprès de l"entourage, du programme régional d"évaluation spécialisée ainsi que de la dépendance aux opioÔdes avec une médication de substitution. Cette offre de services de base est élaborée en co- hérence avec les orientations du ministère relatives aux standards d"accès, de continuité, de qualité, d"efficacité et d"efficience contenues dans l"offre de service 2007-2012 pour le programme-services Dépendances du MSSS (gouvernement du Québec,

2007) et elle s"inscrit dans le mouvement de moder-

nisation du réseau caractérisé par la responsabilité populationnelle, la hiérarchisation des services, le partenariat et l"intégration des services.

Le document se divise en trois grandes parties.

La première partie porte sur les meilleures pratiques recensées dans la littérature, et elles sont exami- nées sous l"angle de l"efficacité reliée à différentes dimensions du traitement. La deuxième partie s"attarde à l"état du déploie- ment des services de réadaptation en toxicomanie auprès des adultes dans les CRD, à l"analyse des programmations écrites des établissements, aux défis actuels que pose la réadaptation de la clien- tèle adulte toxicomane ainsi qu"aux pratiques

éprouvées et prometteuses en CRD.

Enfin, la dernière partie présente une série de recommandations touchant à la fois l"intervention clinique, l"organisation de services, la formation et la recherche propres aux services en toxicomanie auprès des adultes. 1

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2.1 INTRODUCTION

Ce chapitre se consacre à l"examen critique des écrits sur les meilleures pratiques dans le domaine du traitement de la toxicomanie chez les adultes. Il im- porte d"abord d"insister sur l"importance de cet exercice et la nécessité de s"appuyer sur les données issues de la recherche comme fondement de nos choix en ce qui concerne les méthodes d"inter ven- tion utilisées dans nos centres et l"organisation des services qui y sont offerts. Rappelons que c"est au cours des années 1980 qu"est apparu au Québec un intérêt pour évaluer l"impact des services offerts aux personnes alcooliques et toxicomanes. Une des sources de cette préoccupation s"explique par la compétition qui prévalait à l"époque entre les di- verses approches. Chacun avait tendance à préten- dre que sa méthode présentait de meilleurs résultats que les autres, qu"il s"agisse des tenants de l"approche psychosociale, de l"approche médi- cale, des communautés thérapeutiques ou des cen- tres qui se réclamaient des Alcooliques Ano nymes. Les chiffres les plus fantaisistes étaient parfois avan- cés à cet égard. Une des questions les plus souvent posées aux responsables des centres de traitement

était "quel est votre taux de succès?».

Fort heureusement, au cours de la même période, les études sur l"impact des traitements en toxico- manie se multipliaient aux États-Unis et en An - gleterre. L"intérêt que ces travaux ont suscité au Québec a permis de situer dans une perspective plus réaliste la nature et la portée des résultats pouvant être attendus des traitements offerts dans ce do- maine tout en rendant disponibles d"autres don- nées illustrant la nature complexe du processus de changement. Certaines d"entre elles suscitaient

la controverse en s"attaquant à des dogmes bienétablis : on y apprenait que des interventions rela-

ti vement brèves pouvaient être efficaces (Edwards et al., 1977 ; Sells et Simpson, 1980), que le traite- ment ambulatoire donnait des résultats aussi pro- metteurs que le traitement résidentiel (Annis, 1988), qu"il était difficile de démontrer qu"une forme de traitement est plus efficace qu"une autre (Polich, Armor et Braiker, 1981 ; Sells et Simpson, 1980) et que des personnes alcooliques pouvaient réussir à reve- nir à une consommation non problématique d"al- cool (Polich et al., 1981 ; Vaillant, 1983). Au Québec, c"est grâce à ces études qu"il a été possible, notam- ment, d"adopter une vision plus réaliste sur les taux de succès attendus d"une démarche de réadapta- tion ou de traitement, de mettre de plus en plus l"accent sur les services de réadaptation en externe et de développer une conception de la réadaptation qui ne s"appuie pas uniquement sur l"abstinence. À la fin des années 1980, la mise en évidence des dommages causés par le SIDA et de l"injection de drogues comme vecteur de la progression de cette maladie de même que le développement des trai- tements de substitution ont conduit à l"adoption de l"approche de la réduction des méfaits. L"impact de cette approche a été considérable dans les cen- tres de réadaptation (CRD) du Québec (Landry et Lecavalier, 2003). Il demeure toujours aussi perti- nent pour les CRD du Québec de se tenir à jour sur l"évolution des connaissances concernant le traite- ment des personnes toxico manes. C"est de cette façon qu"il nous sera possible de faire évoluer notre offre de service dans le meilleur intérêt des per- sonnes qui en ont besoin. Pour cette recension des écrits, un ensemble de sources ont été consultées : les méta-analyses, les essais contrôlés, les autres types d"études éva- luatives sur les traitements ainsi que les recensions 11

RECENSION DES ÉCRIT9S SUR LES MEILLEURES9 PRATIQUES EN RÉADAPTATION AUPRÈS DES ADULTES ALCOOLIQUES OU T9OXICOMANES

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2.3 MEILLEURES PRATIQUES

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