Exemple de formulaire de demande dindemnisation
catégories de demandes. En cas de sinistre la procédure de présentation de demandes d'indemnisation sera expliquée et des formulaires et outils de
formulaire de demande dindemnisation des victimes de lamiante
La demande d'indemnisation au FIVA est une procédure gratuite d'une aggravation ou d'une nouvelle maladie merci de remplir le formulaire – aggravation.
Formulaire de demande dindemnisation pour les dommages pour
Des documents confirmant l'admissibilité à agir au nom d'un demandeur doivent être fournis. Le présent formulaire de demande vise les demandes d'indemnisation
FORMULAIRE DEMANDE ITI
DEMANDE D'INDEMNITE TEMPORAIRE D'INAPTITUDE. (Articles L.433-1 et D.433-2 à D.433-8 du Code de la sécurité sociale article D.4624-47 du Code du travail).
Demande de révision – Indemnisation
Si vous désirez contester d'autres décisions également rendues au cours des 60 ce formulaire vous pouvez communiquer avec votre agent d'indemnisation ...
Formulaire de demande dindemnisation pour dommages matériel
Toute demande d'indemnisation fait l'objet d'une enquête. Rien ne garantit toutefois le versement d'une indemnité ou un règlement amiable. L'enquête.
Formulaire F1 : Demande dindemnisation FFE
Fonds d'indemnisation des travailleurs licenciés en cas de fermeture d'entreprises. Formulaire F1. Info générale. IDENTIFICATION DE L'EMPLOYEUR.
Demande dindemnité de congé parental
Par sa signature l'employeur certifie l'exactitude des informations reprises sur le présent formulaire. ? Non-salarié(e) (indépendant). Profession: Lieu
FAQ DPE
Formulaire demande d'indemnisation. Où trouver les formulaires? Modele de cerfa? Modele d'annexe? Sur la plate-forme de dépôt un lien vers la page de l'ASP a
formulaire de demande dindemnisation - en qualité d ayant droit
4 oct. 2019 Ce formulaire et les pièces demandées doivent être adressés ... Comité d'Indemnisation des Victimes des Essais Nucléaires.
Formulaire de demande d’indemnisation pour les dommages pour
Le présent formulaire de demande vise les demandes d’indemnisation pour les dommages en vertu de l’entente sur les dommages causés par le système de paye Phénix et est régi par les modalités de l’entente Il n’a pas pour but de changer ou de modifier l’entente
Numéro de réclamationDate de la décision contestée (Année-Mois-Jour)Numéro de communication
Adresse
Numéro
Province ou territoireVille, village ou municipalité RueCode postalPays
Conservez l'original ou une copie pour vos dossiers.Trois façons de transmettre un document :Service en ligne Remboursement de frais et envoi de documents :
saaq.gouv.qc.ca/envoidocumentsTélécopieur :
418 528-2611
Télécopieur sans frais :
1 866 349-2759
Poste :
Société de l'assurance automobile du QuébecCase postale 19150, succursale Terminus
Québec (Québec) G1K 9C3
PS6037 35
(2023-03)J'autorise la personne mentionnée ci-dessous à me représenter pour ma demande de révision. Cette personne aura accès à tout renseignement
touchant ma demande de révision et pourra discuter de tout sujet qui s'y rapporte. À cette ?n, j'autorise la Société à communiquer à mon représentant
tout renseignement inclus dans le présent dossier.Renseignements personnelsLa Société ne recueille que les renseignements personnels qui sont indispensables à l'exercice de ses attributions et à l'application des lois dont elle a la responsabilité en tout ou en partie. Son personnel autorisé traite de façon con?dentielle les renseignements personnels qui lui sont con?és. Ils peuvent être communiqués à nos mandataires et à certains ministères et organismes, y compris ceux situés à l'extérieur du Québec, le tout conformément à la Loi sur l'accès aux documents des organismes publics et sur la protection des renseignements personnels. Ils peuvent aussi servir aux ?ns de production de statistiques, d'étude, de sondage, d'enquête ou de véri?cation. Omettre de les fournir peut entraîner un refus du service demandé. Vous pouvez consulter les renseignements personnels vous concernant, en obtenir une copie ou les faire corriger.
Pour plus d'information, consultez la Politique de con?dentialité de la Société à saaq.gouv.qc.ca/con?dentialite ou téléphonez au Centre de relations avec la clientèle de la Société.Avant de remplir ce formulaire, vous pouvez communiquer avec l'intervenante ou l'intervenant qui a signé la communication
pour obtenir des explications additionnelles sur la ou les décisions rendues.Signature de la personne accidentée ou de la personne autorisée à agir en son nomDate (Année-Mois-Jour)
X Signature de la personne accidentéeDate (Année-Mois-Jour) XSi vous agissez au nom de la personne accidentée, indiquez à quel titre :ParentTuteurAutre, précisez :
Numéros de téléphone : Résidence : Autre :Sujet de la décision contestée :
Prévoyez-vous fournir des documents supplémentaires pour appuyer votre demande de révision? Ex. : dossier médical, contre-expertise médicale, preuve de revenu, description d'emploi, etc.OuiNonJe ne sais pas.Précisez le ou les types de documents :Expliquez vos désaccords avec les décisions contestées (si l'espace est insuffisant, vous pouvez utiliser une autre feuille).
Si vous désirez contester d'autres décisions également rendues au cours des 60 derniers jours, vous pouvez les indiquer ci-dessous :
Sujet :
Date de la décision (Année-Mois-Jour) : Numéro de communication :Sujet :
Date de la décision (Année-Mois-Jour) : Numéro de communication : À REMPLIR SEULEMENT SI VOUS MANDATEZ QUELQU'UN POUR VOUS REPRÉSENTER Nom et prénom du représentant : Téléphone :Nom de la ?rme ou de l'entreprise :
Adresse :
Demande de révision -
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