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MODELE

NOM.........................

SPECIALITE...............

ADRESSE..................

TELEPHONE............

(au cabinet médical)

CERTIFICAT MEDICAL

JE SOUSSIGNE (E)............................................................................................

DOCTEUR EN MEDECINE, CERTIFIE

AVOIR EXAMINE AUJOURD'HUI M. / Mme........................................................ LE/LA PATIENT(E) EST EN BONNE SANTE PHYSIQUE ET NE SOUFFRE PAS DE GRAVES MALADIES CHRONIQUES OU VENERIENNES, DE TUBERCULOSE NI D'AUTRE MALADIE MORTELLE.

LES ANALYSES SEROLOGIQUES HIV : NEGATIVES

LE PRESENT CERTIFICAT EST DELIVRE AU PROFIT DE M. /Mme .........................

EN VUE D'UNE ADOPTION INTERNATIONALE.

DATE

SIGNATURE

CACHET

ORDRE NATIONAL DES MEDECINS - CONSEIL NATIONAL :

LE DOCTEUR...............................EST REGULIEREMENT INSCRIT A L'ORDRE DES MEDECINS DU DEPARTMENT...........................SOUS LE N°

CACHET

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