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certificat médical / medical certificate
CERTIFICAT MÉDICAL / MEDICAL CERTIFICATE délivré dans le cadre des articles 14-1 et 37-1 du décret n°93-1362 modifié issued under Articles 14-1 and 37-1 of
CERTIFICAT MÉDICAL
et n'avoir décelé aucune contre-indication à la pratique sportive en compétition ou en loisir. Date (jj/mm/aaaa) : Signature et tampon du praticien.
Certificat médical
Ce certificat médical et les éventuels documents complémentaires
Certificat médical
Ce certificat médical et les éventuels documents complémentaires
CERTIFICAT MÉDICAL
Docteur. Votre patient a déposé une demande auprès du Département (APA
Certificat médical APA CMI
CERTIFICAT MEDICAL relatif à une demande d'Allocation Personnalisée d'Autonomie (APA) à Domicile avec ou sans demande de Carte(s) Mobilité Inclusion (CMI).
Certificat médical de non contre-indication à la pratique sportive
Pratique en compétition : Concerne le Rando Challenge® le longe-côte
Certificat médical
Certificat médical dans le cadre des articles 193 194 et 195 des Règlements Sportifs de la FFT pris en application des articles L. 231-2 à L. 231-2-2 du
CONSEIL DÉPARTEMENTAL DE LA HAUTE-GARONNE
Ce certificat est destiné à l'évaluation de la demande de l'Allocation Le certificat médical est destiné au Médecin des Actions Médico-Sociales et peut ...
CERTIFICAT MÉDICAL
À RETOURNER À L'ADRESSE SUIVANTE : DGISS - DA - SPIPÔLE APA - 64 RUE ANITA CONTI - 56
000 VANNES
À REMETTRE AU MÉDECIN SOUS PLI CONFIDENTIEL
À L'ATTENTION DU MÉDECIN ÉVALUATEUR
Docteur,
Votre patient a déposé une demande auprès du Département (APA, aide-ménagère/ portage de repas, dérogation d'âge, entrée dans un
dispositif spécifique...).Pour permettre d'apprécier au mieux ses besoins, je vous invite à compléter cette évaluation médicale et à la lui remettre
sous pli confidentiel. Ce document est particulièrement nécessaire en cas de première demande pour connaître votre patient.
Si vous le souhaitez et pour éviter un retranscription des informations, vous pouvez transmettre la copie du certificat médical que vous
auriez complété pour un dossier d'admission en EHPAD ou pour une demande auprès de la MDPH, ou bien un extrait de votre dossier
médical reprenant les différents items. Je vous remercie par avance de ce que vous ferez pour votre patient.Confraternellement
Le médecin évaluateur des prestations individuelles(DIRECTION GÉNÉRALE DES INTERVENTIONS SANITAIRES ET SOCIALES)
Madame Monsieur
Nom d'épouse :
Nom de naissance :
Prénom :
Date de naissance :
Adresse :
/// ///PATHOLOGIE(S) PRINCIPALE(S) RESPONSABLE(S) DE LA PERTE D'AUTONOMIE DE VOTRE PATIENT (précisez la date d'apparition) /// ///AUTRE(S) PATHOLOGIE(S) OU DÉFICIENCE(S) ASSOCIÉE(S)•Déficience visuelle :
oui non Déficience auditive : oui non Poche de colostomie : oui non Sonde urinaire : oui non Fausse(s) route(s) : oui non Sonde d'alimentation : oui nonOxygénothérapie : oui non
Poids : Taille : /// ///QUEL TYPE D'AIDE AVEZ-VOUS MIS EN OEUVRE POUR VOTRE PATIENT fauteuil roulant canne(s) déambulateur kinésithérapie soins de nursing suivi spécialisé : autre : /// ///DEPLACEMENTSPérimètre de marche :
< 200 m > à 200mStation debout pénible :
oui non////// DOSSIER DE DEMANDE D"AIDE DÉPARTEMENTALEDÉPARTEMENT DU MORBIHAN
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/// ///TRAITEMENT MÉDICAL (ou joindre une copie de la dernière ordonnance)/// ///VOTRE PATIENT A-T-IL BESOIN DE L'AIDE D'UNE TIERCE PERSONNE OU D'UNE STIMULATION POUR EFFECTUER
LES ACTES DE LA VIE QUOTIDIENNE ?
TIERCE PERSONNESTIMULATIONCommentaire éventuel - précision sur les besoins ou sur le type d'interventionSe lever du lit et/ou se coucher
oui non oui non Se lever d'une chaise et des WC et s'asseoir oui non oui non Marcher dans son logement oui non oui non Faire sa toilette oui non oui non Gérer la propreté de l'élimination oui non oui non S'habiller, se déshabiller oui non oui nonManger oui non oui non
/// ///VOTRE PATIENT PEUT-IL RÉALISER SEUL LES ACTES SUIVANTS ? OUINONCommentaire éventuel - précision sur les besoins ou sur le type d'interventionFaire les courses
Faire la cuisine
Gérer son traitement
Gérer son budget
/// ///VOTRE PATIENT PRÉSENTE-T-IL LES TROUBLES SUIVANTS ? OUINONCommentaire éventuel - précision sur les besoins ou sur le type d'interventionDéficit cognitif
MMS (si connu)
............./30Troubles de la mémoireTroubles du langage
Troubles praxique/gnosique
Désorientation temporelle
Désorientation spatiale
Symptômes psycho-
comportementauxDélire/HallucinationsTroubles du comportement
Agitation, agressivité, cris,
désinhibition, déambulation ...Autres (troubles du sommeil,
des conduites alimentaires...)Appréciation globale sur l'autonomie de votre patient et, le cas échéant, sur son maintien à domicile :
Date :
Cachet et signature du médecin
////// DOSSIER DE DEMANDE D"AIDE DÉPARTEMENTALEDÉPARTEMENT DU MORBIHAN
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