[PDF] Demande douverture des droits à lassurance maladie





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Demande douverture des droits à lassurance maladie

France ou si vous êtes sans activité



Jemploie un travailleur étranger titulaire dun(e) :

Son lieu de résidence principale sera la France. lors de votre arrivée en France ... https://immatriculation-travailleurs-etrangers.ameli.fr/login.



Jemploie un jeune au pair

(Si vous êtes artiste auteur et que vous utilisez un pseudonyme précisez-le après votre nom de lors de votre arrivée en France ... Le compte ameli



DÉCLARATION

N° d'immatriculation. À défaut sexe. Nom et prénom Un(e) salarié(e) de votre entreprise vient d'être victime d'un accident du travail ou de trajet.



IMPORTANT ÉTAT-CIVIL FONCTIONS DE LINTÉRESSÉ

DECLARATION EN VUE DE L'IMMATRICULATION. DES PERSONNES VISEES A L'ART. L412-8 (6e et 7e) DU CODE S.S. n° 60-3652. SECURITE SOCIALE.



ATTESTATION DE SALAIRE POUR LE PAIEMENT

No D'IMMATRICULATION Signature de la personne assurée qui demande le congé. Je note qu'à défaut de cesser tout travail salarié pendant au moins.



questionnaire pour le maintien au régime français de sécurité

questionnaire à compléter par l'employeur qui l'adresse à l'organisme d'assurance maladie correspondant au siège de l'entreprise. LE(LA) SALARIÉ(E).



Demande douverture des droits à lassurance maladie

est téléchargeable sur www.ameli.fr ou à demander à votre organisme. Toute pièce justifiant que vous résidez en France depuis plus de trois mois. successives 



Droits & affiliation - à lAssurance Maladie

Soins en France. Sous réserve du paiement des primes un formulaire E106 est établi par l'assurance maladie suisse. A réception



FORMULAIRE DEMANDE ITI

n° d'immatriculation adresse qui est susceptible d'être en lien avec l'accident du travail ou la maladie. Signature du médecin du travail et cachet du ...

Demande d"ouverture des droits

Projet SXXXX

?Identification du demandeur

Votre date de naissance

Votre adresse

Code PostalCommune

V

Votre nationalité française UE/EEE/Suisse a u t r e

Votre n° de téléphone

Fait à

Le ignature atteste sur l"honneur l"exactitu e de l"ensemble des renseignements fournis dans ce dossier. du demandeur ?Attestation sur l"honneur à compléter par le demandeur

Commune et pays de naissance?

Code PostalCommune

Article

in de permettre votre affiliation au régime général sur c A B C La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l"informa

tique, aux fichiers et aux libertés s"applique aux réponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d"accès et de

rectification pour les données vous concernant

La loi rend passible d"amende et/ou d"emprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations en vue d"obtenir ou de faire obtenir des avantages

indus (articles 1-1 à 1-19, 1-1 et suivants du Code pénal). Votre

Pièces justificatives

Vous devez fournir :

relevé d"identité bancair vous êtes ressortissant hors EEE (1)

Liste des pays de l"UE/EEE :

Allemagne, Autriche, Belgique, Bulgarie, Chypre, Croatie, Danemark, Espagne, Estonie, Finlande, France, Grèce, Hongrie, Irlande, Islande, Italie,

Lettonie, Liechtenstein, Lituanie, Luxembourg, Malte, Norvège, Pays-Bas, Pologne, Portugal , République Tchèque, République de Slovaquie,

Roumanie, Royaume-Uni, Slovénie, Suède.

(1)

Si vous avez des à charge

3705
emande de rattachement des enfants mineurs à

Une photocopie d

France

S - une copie jMRXUSDVVHSRUW •Si vous êtes né

Une photocopie d

(1) ne copie intégrale de votre acte de naissance ou un extrait de votre acte de naissance avec filiation ou une pièce établie par un consulat. (Ce document doit être authentifié, notamment par un cachet lisible.)

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