Demande douverture des droits à lassurance maladie
France ou si vous êtes sans activité
Jemploie un travailleur étranger titulaire dun(e) :
Son lieu de résidence principale sera la France. lors de votre arrivée en France ... https://immatriculation-travailleurs-etrangers.ameli.fr/login.
Jemploie un jeune au pair
(Si vous êtes artiste auteur et que vous utilisez un pseudonyme précisez-le après votre nom de lors de votre arrivée en France ... Le compte ameli
DÉCLARATION
N° d'immatriculation. À défaut sexe. Nom et prénom Un(e) salarié(e) de votre entreprise vient d'être victime d'un accident du travail ou de trajet.
IMPORTANT ÉTAT-CIVIL FONCTIONS DE LINTÉRESSÉ
DECLARATION EN VUE DE L'IMMATRICULATION. DES PERSONNES VISEES A L'ART. L412-8 (6e et 7e) DU CODE S.S. n° 60-3652. SECURITE SOCIALE.
ATTESTATION DE SALAIRE POUR LE PAIEMENT
No D'IMMATRICULATION Signature de la personne assurée qui demande le congé. Je note qu'à défaut de cesser tout travail salarié pendant au moins.
questionnaire pour le maintien au régime français de sécurité
questionnaire à compléter par l'employeur qui l'adresse à l'organisme d'assurance maladie correspondant au siège de l'entreprise. LE(LA) SALARIÉ(E).
Demande douverture des droits à lassurance maladie
est téléchargeable sur www.ameli.fr ou à demander à votre organisme. Toute pièce justifiant que vous résidez en France depuis plus de trois mois. successives
Droits & affiliation - à lAssurance Maladie
Soins en France. Sous réserve du paiement des primes un formulaire E106 est établi par l'assurance maladie suisse. A réception
FORMULAIRE DEMANDE ITI
n° d'immatriculation adresse qui est susceptible d'être en lien avec l'accident du travail ou la maladie. Signature du médecin du travail et cachet du ...
Demande d"ouverture des droits
Projet SXXXX
?Identification du demandeurVotre date de naissance
Votre adresse
Code PostalCommune
VVotre nationalité française UE/EEE/Suisse a u t r e
Votre n° de téléphone
Fait à
Le ignature atteste sur l"honneur l"exactitu e de l"ensemble des renseignements fournis dans ce dossier. du demandeur ?Attestation sur l"honneur à compléter par le demandeurCommune et pays de naissance?
Code PostalCommune
Article
in de permettre votre affiliation au régime général sur c A B C La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l"informatique, aux fichiers et aux libertés s"applique aux réponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d"accès et de
rectification pour les données vous concernantLa loi rend passible d"amende et/ou d"emprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations en vue d"obtenir ou de faire obtenir des avantages
indus (articles 1-1 à 1-19, 1-1 et suivants du Code pénal). VotrePièces justificatives
Vous devez fournir :
relevé d"identité bancair vous êtes ressortissant hors EEE (1)Liste des pays de l"UE/EEE :
Allemagne, Autriche, Belgique, Bulgarie, Chypre, Croatie, Danemark, Espagne, Estonie, Finlande, France, Grèce, Hongrie, Irlande, Islande, Italie,
Lettonie, Liechtenstein, Lituanie, Luxembourg, Malte, Norvège, Pays-Bas, Pologne, Portugal , République Tchèque, République de Slovaquie,
Roumanie, Royaume-Uni, Slovénie, Suède.
(1)Si vous avez des à charge
3705emande de rattachement des enfants mineurs à
Une photocopie d
France
S - une copie jMRXUSDVVHSRUW •Si vous êtes néUne photocopie d
(1) ne copie intégrale de votre acte de naissance ou un extrait de votre acte de naissance avec filiation ou une pièce établie par un consulat. (Ce document doit être authentifié, notamment par un cachet lisible.)EpQpILFLDLUHGHO
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