[PDF] 2016_ modèle Formulaire déclaration Ball Trap

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Préfet d"Indre et Loire

DIRECTION DEPARTEMENTALE DE LA COHESION SOCIALE

POLE JEUNESSE, SPORTS ET VIE ASSOCIATIVE

Cité administrative du Cluzel - 61, avenue de Grammont - CS 92735

37027 TOURS Cedex 1

Tél : 02-47-70-11-00 ou Fax : 02-47-70-11-11

E-mail : ddcs-jeunesse-sports@indre-et-loire.gouv.fr FORMULAIRE DE DECLARATION D"INSTALLATION TEMPORAIRE DE BALL-TRAP A déposer en 1 exemplaire au plus tard 15 jours (conseillé 1 mois) avant la date prévue, à l"adresse ci-dessus - Code du Sport : (articles L 322-1 à 6 - A322-142 à A322-146) Commune du lieu de la manifestation Date(s) prévue(s) de la manifestation

Association organisatrice : ...........................................................................................................

Nom et prénom du responsable de l"organisation de la manifestation : .......................................................

Fonction au sein de l"association organisatrice : ..................................................................................

Adresse : ................................................................................................................................

Téléphone fixe : ....................................... Téléphone portable : .......................................................

Fax : (facultatif) ........................................................................................................................

Mail : .....................................................................................................................................

Les déclarants, pour satisfaire aux obligations légales et réglementaires relatives aux assurances responsabilité civile et

aux mesures de sécurité doivent compléter les paragraphes suivants :

I - ASSURANCE

1. Responsabilité civile des pratiquants

Chaque tireur doit pouvoir présenter aux agents chargés de la vérification une attestation d"assurance comportant

nécessairement les mentions suivantes : · la référence aux dispositions légales et réglementaires, · la raison sociale de la compagnie d"assurance agréée,

· le numéro du contrat souscrit,

· la période de validité du contrat

· le nom et l"adresse de l"assuré

La responsabilité de l"organisateur serait engagée si les pratiquants n"étaient pas en possession de cette attestation de

procéder au tir. 2

2. Responsabilité civile de l"organisateur

Comportant les mêmes mentions que celles exigées aux pratiquants

II - SITE ET PERIODE CONCERNEE

Désignation de l"emplacement retenu : ....................................................................................

Adresse : ........................................................................................................................

Commune : .....................................................................................................................

Dates d"utilisation : ............................................................................................................

Horaires : ........................................................................................................................

III - JOINDRE OBLIGATOIREMENT

· Un plan de situation ou extrait d"une carte géographique avec l"échelle et indiquant le Nord,

· Un croquis côté couvrant une zone de 300 à 500 mètres autour de l"emplacement retenu, indiquant :

la situation des appareils de lancements, l"orientation des tirs, les voies d"accès, les protections prévues l"emplacement réservé au public, · Avis du maire de la commune concernée (cadre ci-dessous) · Attestation d"assurance en responsabilité civile.

L"organisateur s"engage à :

respecter les règlements techniques de la fédération Française de Ball-Trap, afficher les prescriptions de sécurité prévues par les dispositions du Code du sport

demander l"autorisation écrite du propriétaire du terrain (particulier ou collectivité territoriale) précisant

qu"il se dégage de toute responsabilité civile,

Date :

Signature de l"organisateur :

AVIS DU MAIRE

CADRE RESERVE A LA D.D.C.S.

(un récépissé de déclaration vous sera adressé)

Dossier reçu le :

quotesdbs_dbs25.pdfusesText_31

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