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Diabète de type 2

Non-observance

Déceler, comprendre, réduire.

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Introduction

La non-observance, un concept bien connu aujourd'hui, désigne le manque d"assiduité d"un patient vis-à-vis d"un traitement médicamenteux. Elle peut également s"appliquer à l"ensemble des mesures proposées au patient dans le cadre de la prise en charge, par exemple la venue aux consultations (1) De façon générale, cette problématique à laquelle tous les médecins sont confrontés est commune à toutes les maladies chroniques, silencieuses ou non (1) Dans le diabète de type 2, les problèmes d"observance concerneraient environ 50 % des patients (2) . Ses conséquences, constatées aujourd'hui chez ces patients, sont préoccupantes (1) sur le taux d'HbA1c Dans le cadre de la prise d'antidiabétiques oraux, une corrélation négative a été observée entre le MPR* et le taux d"HbA1c. Ainsi, quand le MPR est 1, le taux d"HbA1c moyen évalué sur des milliers de patients est < 7 % et inversement, suggérant que la non- observance est une des causes d"échec des antidiabétiques oraux (1) sur le taux d'hospitalisations et de décès (1) Le pronostic cardiovasculaire est notamment in?uencé par l'observance aux traitements (2) Déceler les facteurs de non-observance et mettre en place les solutions pour améliorer l"adhésion thérapeutique sont donc des dés permanents dans la prise en charge du diabète de type 2. MPR : Medical Possession Ratio (rapport entre le nombre de boîtes achetées et prescrites pendant la même période).

ÉDITO

Le Professeur Reach est Référent Qualité-Hospitalité, Direction Qualité et Accueil du Patient,

Groupe Hospitalier Hôpitaux Universitaires Paris-Seine Saint-Denis, APHP et Université Paris13.

Il est l"auteur de plusieurs ouvrages sur l"observance dont "

Une théorie du soin, Souci et amour

face à la maladie

», Les Belles Lettres, 2010.

Il faut s"intéresser à l"observance. En effet, la non-observance représente une barrière majeure à l"efcacité des soins. Dire qu"un médicament, aussi efcace soit-il, ne sert à rien s"il n"est pas pris relève d"une évidence. Or la non-observance est un phénomène dont on a du mal à imaginer la fréquence au bout de deux ans, quel que soit le médicament considéré, de grandes enquêtes montrent qu"une seule boîte de médicament prescrite sur deux est achetée (ce qui ne veut d"ailleurs pas dire que le comprimé soit pris). La non- observance médicamenteuse relève du mauvais usage du médicament : elle est dangereuse en soi, rend inefcace les traitements des maladies et rend illusoire la prévention de leurs complications, est génératrice d"hospitalisations et de mortalité, représente un gâchis économique considérable. Elle intéresse aussi tous les autres aspects du traitement (style de vie, venue aux consultations, etc.). Améliorer l"observance est donc une priorité, reconnue par l"Organisation Mondiale de la Santé dès 2003 et par les pouvoirs publics de tous les pays. Mais lutter contre la non-observance nécessite d"être capable de la déceler, d"en comprendre les mécanismes, de prendre conscience qu"une bonne observance est au fond un révélateur de la qualité de la relation thérapeutique. Il est démontré que la conance dans le médecin est un déterminant indépendant de l"observance : c"est donc à une réexion sur le soin en général que conduit la prise de conscience de l"importance de ce phénomène dans notre pratique.

Professeur Gérard Reach

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Non-observance élargie à la prise en charge globale (1) La non-observance concerne aussi un ensemble de mesures comme la réalisation des examens de contrôle et de suivi (contrôle de l"HbA1c, pratique du fond de l"œil, etc.) l"application des recommandations hygiéno-diététiques le sevrage tabagique la pratique d"une activité physique le respect des rendez-vous médicaux On remarque qu"un manque d"observance sur une de ces mesures peut se répercuter sur d"autres. Pour illustrer cette observation, voici deux prols de patients diabétiques (1)

Ceux continuant

à fumer

Moins d"autosurveillance

glycémique

Moins d"activité physique

Moins de consultations

Ceux mesurant souvent

leur glycémie

Plus de temps passé

en soins du pied

Plus d"activité physique

Plus d"attention portée

au régime alimentaire

Considérer la non-observance

dans le diabète de type 2 comme un "phénomène d"ensemble» Pourquoi parle-t-on d'un phénomène d'ensemble concernant la non- observance dans le diabète de type 2 ? Au-delà du comportement vis- à-vis du traitement, la non-observance concerne aussi d"autres champs de la prise en charge. Elle va donc traduire un comportement général caractérisé par une assiduité partielle et variable vis-à-vis de la prise du traitement médicamenteux et/ou des autres mesures. Par exemple, certains patients prennent très bien leurs médicaments, mais ne suivent pas les règles hygiéno-diététiques (pourtant partie intégrante du traitement du diabète) (1)

Non-observance des traitements médicamenteux

Médicaments hypoglycémiants

(2) Plus le nombre de prises quotidiennes d'antidiabétiques oraux est important, plus l"observance se dégrade. Une enquête a permis de dresser un état des lieux de la situation l"observance est de 79 % quand une seule prise quotidienne est prescrite. Le passage à 3 prises par jour réduit l"observance à 38 Le nombre d"antidiabétiques oraux va également inuencer l"observance au traitement. Or, un patient diabétique de type 2 prend en moyenne

6,3 médicaments par jour

(2) Médicaments visant à traiter les comorbidités (2, 3, 4) L'existence de comorbidités va complexi?er les traitements (3) L"analyse sur une large population de patients a montré des niveaux d"observance variables selon le type de traitements (3)

629 patients (75 %) présentent une bonne observance au traitement

anti-hypertenseur (en monothérapie)

87 % des patients sont observants au traitement par hypolipidémiants

à 3 mois mais ne sont plus qu"à moins de 50

% à 6 mois Cette non-observance aux traitements des comorbidités (médicaments anti-hypertenseurs, hypolipidémiants) induit un taux accru d"hospita- lisations (23,2 % vs 19,2 %, p<0,001) et une mortalité plus élevée par rapport aux patients observants (5,9 % vs 4,0 %, p<0,001) (2, 4) il comprend ce qui lui est demandé il sait faire ce qui lui est demandé il a les compétences nécessaires pour ce qu"il doit faire il a le souvenir de ce qu"il doit faire il ne tombe pas dans un mécanisme d"évitement il ne refuse pas de faire ce qui est demandé, en connaissance de cause il a les ressources nécessaires il a l"envie de le faire il est surtout capable de décider de le faire

LMMJVSD

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Mieux connaître les déterminants

d"un " geste thérapeutique accompli » par un patient diabétique de type 2 Il est intéressant de redéfinir précisément ce qui va conditionner l"adéquation entre les comportements des patients et les prescriptions médicales. Ainsi, les déterminants de ce que l"on pourrait appeler " le geste thérapeutique accompli » désignent certaines capacités ou postures chez un patient (1)

Repérer les facteurs

de non-observance chez le diabétique de type 2

Les facteurs de non-observance appartiennent à

plusieurs catégories

Facteurs liés au traitement

(2, 5) sa praticité ou sa complexité (fractionnement, nombre de comprimés, nombre de prises, injections), la possibilité d"erreurs de manipulation, l"utilisation d"aiguilles (insuline), le renouvellement des prescriptions, l"association de différents produits, le risque d"hypoglycémie quand il existe, la prise de poids. Facteurs liés aux croyances autour du traitement (5) la perception d'ef?cacité et de tolérance (ressenti par rapport aux effets indésirables), la crainte d"avoir des effets indésirables, l"impression d"une aggravation de la maladie (2) l"opinion personnelle sur le médicament prescrit.

Facteurs liés au patient lui-même

(1) le manque de compréhension, de ressources, de motivation, l"existence de troubles cognitifs ou de troubles psychologiques, le déni, etc. Quelques facteurs liés aux croyances ou au patient seront développés dans ce chapitre. 89

Repérer les facteurs de non-observance

chez le diabétique de type 2

Le manque de compréhension

(1) Le manque d'explications et d'informations délivrées par le médecin peut entraîner une méconnaissance de certains effets des traitements :quotesdbs_dbs35.pdfusesText_40

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