[PDF] Rapport annuel 2003 Santé pour une politique de prévention durable

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Rapport annuel

2003
Santé,pour une politiquede prévention durable En application de la loi du 11 mars 1957 (article 41) et du Code de la propriété intellec- tuelle du 1 er juillet 1992, toute reproduction partielle ou totale à usage collectif de la pré- sente publication est strictement interdite sans l'autorisation expresse de l'éditeur. Il est

économique des circuits du livre.

© La Documentation française, Paris 2003.

ISBN: 2-11-005417-4

Préface

" Endéfinitive,ladifférenceentreactionpréventiveetactioncurativeestmoins nette qu'on ne le croit généralement. L'erreur fréquemment commise a été de vouloir séparer l'idée prévention-santé d'une part, de l'action maladie-sécurité d'autre part. » C'est notamment avec ces mots que J Bardeau, chef de l'inspection générale des affaires sociales, présentait le rapport annuel de l'IGAS de 1974 consacré à la prévention. Et un grand quotidien du soir titrait " prévention : du réalisme avant toute chose » et poursuivait : " l'IGAS note qu'il n'a jamais été prouvé que la prévention soit toujours un facteur de diminution des dépenses de santé ; ilconvientd'aborddemiserlesdeniersdelapréventionsurlesbonnescauses » Trente ans plus tard, l'IGAS revient dans son rapport annuel public sur ce thème. Après une approche comparative au Québec, en Finlande et au nelle, une approche de la prévention ciblée sur les enfants et adolescents, enfin la prévention des maladies sexuellement transmissibles. Si face aux grands fléaux, les résultats sont manifestes, l'IGAS, trente ans après, alerte sur trois efforts qui restent prioritaires : la prévention des risques termes d'observation et de recherche, ainsi que la prévention des difficultés de fragilité de notre société. L'IGAS revient aussi sur le cloisonnement inopérant entre médecine cura- de la santé prend le pas sur celui de prévention, et dans les trois cas, le médecin généraliste est au coeur du dispositif... Et trente ans plus tard, l'IGAS confirme toujours que la promotion est préférable à l'injonction, à travers une éducation sionnels... Car si un cadrage politique fort est nécessaire à la réussite de la politique de santé, il ne suffit pas : c'est sa déclinaison et l'implication de tous, acteurs et métiers et générations, qui est facteur de succès durable : si l'Etat stratège doit arrêter les priorités, il doit s'appuyer sur des opérateurs très divers pour les mettre en oeuvre, médecins libéraux, hôpitaux, élus, entreprises, enseignants... Pour ce faire, le niveau régional apparaît bien comme le niveau pertinent de la cohérence adapté au territoire, et décliné ensuite. 3 Le rapport insiste sur les modes d'intervention trop cloisonnés qui caracté- rise le système français, et sur la nécessité de développer la multidisciplinarité dans l'action et le partage d'expériences métiers dans les formations. Il constate aussi la qualité des prises en charge au plus près du terrain, dites communau- taires et territoriales, pour mieux intégrer et articuler les priorités nationales de santé publique.

2003 est pour l'action politique une année de projets majeurs, présentés au

politique de santé publique : les réflexions de l'IGAS préparent, accompagnent et confortent ces débats. Et elles s'inscrivent dans la continuité des rapports publics 2001 et 2002 pour mieux prendre en compte le territoire et sa proximité

Marie-Caroline Bonnet-Galzy,

chef de l"Inspection générale des affaires sociales 4

Sommaire

Introduction. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

Première partie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Des enjeux d"importance et de complexité croissantes.13

Chapitre 1

Les problèmes de santé publique actuels mettent en relief l"importance des politiques de prévention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

Chapitre 2

La promotion de la santé devient une préoccupation internationale

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53

Chapitre 3

La prévention se prête mal aux modes d"action publique traditionnels

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67

Chapitre 4

Les problèmes éthiques posés par la prévention. . . . . . . . . . . . . . . . 101

Deuxième partie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Une place subsidiaire dans le système de santé français107

Chapitre 1

Le système de santé français est centré sur l"offre de soins. . . . . 109

Chapitre 2

Des compétences enchevêtrées. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121

Chapitre 3

La crise de la médecine préventive. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131

Chapitre 4

Le rôle et la formation des médecins en prévention sont mal appréhendés

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153

Chapitre 5

Les faiblesses de la recherche et de la surveillance. . . . . . . . . . . . . 171

Troisième partie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Des modes d"intervention trop cloisonnés. . . . . . . . . . . . . . 199 5

Chapitre 1

Un processus national de programmation en mal de continuité. 203

Chapitre 2

La dynamique régionale a parfois été entravée par les rigidités centrales

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223

Chapitre 3

Les politiques de prévention peinent à mobiliser les acteurs. . 253

Chapitre 4

La politique de prévention est à la recherche de nouveaux cadres d"intervention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263

Quatrième partie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Pour une politique de prévention durable et partagée. . 277

Principe d"action

Fonder la politique de prévention sur des valeurs de responsabilité, et de participation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285

Principe d"action

Privilégier davantage les approches sélectives, communautaires et territoriales

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295

Principe d"action

Promouvoir une dynamique de la multidisciplinarité plus que de la spécialisation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 311

Principe d"action

Définir des sphères de responsabilités cohérentes et non étanches

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 317

Principe d"action

Concentrer l"action de l"État central sur ses missions de stratège et de garant de l"intérêt général . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 329

Principe d"action

Renforcer les connaissances, les savoir-faire et les outils de la prévention

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 343

Annexes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .359

Table des matières. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 391

6

Introduction

De plus en plus, la santé publique constitue une préoccupation majeure de contre le handicap, l'insécurité routière et le cancer, déclarés chantiers pour le quinquennat par le président de la République. Que la rédaction de ce rapport, dont le thème, la prévention sanitaire, a été choisi dès février 2002, se soit achevée au moment où se préparait, à l'initiative du ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées, un projet de loi relatif à la politique de santé publique, ne constitue pas un simple concours tion diagnostique et réflexive pour l'un, structurante et réformatrice pour des et à la qualité du système de santé 1 , le renouveau des préoccupations de santé publique au sein de la politique de santé. Un système de santé centré sur le curatif La prévention n'est certes pas un thème neuf. Depuis le seconde moitié du dix-neuvième siècle et pour ainsi dire jusqu'à la seconde guerre mondiale, le triptyque : hygiénisme, vaccination et lutte contre les fléaux sociaux, a été le fondement de la politique de santé publique. Les travaux d'assainissement et d'équipement urbains, les mesures d'éducation à l'hygiène corporelle, les campagnes de vaccination obligatoire, la création des dispensaires antivéné- riens, antituberculeux, anti-alcooliques en sont les réalisations emblématiques. A partir de 1945, cependant, sous l'effet conjugué de la rénovation urbaine, du fulgurants progrès de la médecine, et, d'une manière générale, de l'augmentation démarche préventive. A partir des années cinquante, les indicateurs sanitaires de la population s'améliorent de façon continue et spectaculaire ; l'espérance de vie à la naissance ne cesse de progresser ; les succès de la médecine et l'accélération des innovations techniques reçoivent un large écho : c'est le temps du biomédical triomphant et de la foi en la toute puissance de la médecine curative. La gestion de ces évolutions, via l'hôpital, la démographie médicale, le médicament et les techni- ques de pointe, occupe dès lors une place centrale dans l'administration du système de santé. La santé publique devient une discipline marginale, et la prévention le " parent pauvre du système de soins ». 7 1 Loi n o

2002-303 du 4 mars 2002.

La nouvelle actualité de la prévention

Progressivement, cependant, une inflexion se dessine. Les difficultés de régulation financière de l'appareil de soins à partir des années soixante-dix, l'irruption dramatique du SIDA dans le paysage sanitaire au cours des années quatre-vingt, la survenance de graves crises mettant en jeu la sécurité sanitaire au cours des années quatre-vingt-dix, l'acuité croissante des enjeux éthiques du inégalités sociales et spatiales de santé, contribuent à susciter sinon une crise de confiance, du moins des interrogations envers un système quasi exclusivement curatif, et font prendre conscience du caractère holistique de la santé. Cet infléchissement, encouragé par l'organisation mondiale de la santé (OMS), notamment à l'occasion de la première conférence internationale pour tible dans nombre de pays développés, n'a commencé à se manifester que dans un passé récent en France. La création, à la fin de la dernière décennie, d'agences de sécurité sanitaire (agence française de sécurité sanitaire des produitsdesanté,institutnational de veille sanitaire, agence française de sécu- rité sanitaire des aliments, agence française de sécurité sanitaire environne- mentale) a transformé en profondeur le paysage de la santé publique et les modes d'intervention de la puissance publique en ce domaine. Par ailleurs, les travaux du Haut comité de la santé publique institué en 1991, relayés à partir de 1996 par ceux de la conférence nationale de santé, l'instauration d'un échelon régional de planification en santé publique, ont favorisé l'émergence de la dimension préventive dans les politiques comme dans la législation sani- taires. En témoignent la multiplication des plans nationaux de santé à forte composante préventive (plan national de lutte contre le cancer, plan national nutrition santé, plan diabète, etc.), la création de l'institut national de préven- tion et d'éducation pour la santé (INPES), l'inscription pour la première fois 2 ,entenduecommeayant pour but " d'améliorer l'état de santé de la population en évitant l'apparition, le développement ou l'aggravation des maladies ou accidents, et en favorisant les comportements individuels et collectifs pouvant contribuer à réduire le risque de maladie ». Médecine curative et médecine préventive, le défi d"une approche globale La prévention n'est pas un domaine autonome et homogène. Selon la défini- tion généralement admise, on distingue en effet trois niveaux de prévention : la prévention primaire (constituée par l'ensemble des mesures, éducatives, pro- phylactiques, normatives, destinées à lutter contre l'apparition de la maladie : l'éducation qui évitera de tomber dans le risque tabagique, la limitation de 8 2 Article L. 1417-1 du Code de la santé publique. vitesse censée éviter l'accident, mais aussi la vaccination qui supprimera le risque) ;lapréventionsecondaire(mesuresdiminuantladuréeetlagravitédela charge thérapeutique précoce, le port de la ceinture de sécurité qui va protéger malgré l'accident) ; la prévention tertiaire (mesures réduisant les déficiences ou handicaps dus à la maladie : le traitement d'un diabète qui évitera les complica- tions vasculaires). Cette seule définition met en évidence, à chacun de ces trois niveaux d'intervention, l'intime imbrication de la prévention et du soin. De même, les déterminants de santé auxquels s'intéresse la prévention sont multi- factoriels, et dépendent tout à la fois des conditions de vie, de la situation sociale, du milieu professionnel, géographique, communautaire... Pas plus qu'elle n'est isolable de la dimension clinique de la médecine et du soin, dont elle fait partie intégrante, la prévention sanitaire n'est isolable du champ social, nombre des savoir et savoir-faire qui lui sont nécessaires. La prévention se situe par construction au carrefour du soin et de la promotion de la santé, du sanitaire et du social, du biomédical et des sciences sociales. à sa nature même, peut-elle trouver sa place dans un système de santé organisé lisation et de la technicisation médicales, de la régulation à court terme ? C'est le défi auquel devra répondre le système de santé français en ce début de vingt-et-unième siècle. Et la question que l'inspection générale des affaires sociales a souhaité explorer dans le cadre de son rapport annuel. Dans cette perspective, le présent rapport s'efforce de cerner dans leur diversitéetleurcomplexitélesenjeuxdelaprévention ;deposerundiagnostic de la santé publique ; de procéder à une analyse critique des politiques publi- ques menées en ce domaine au cours des dernières années ; et enfin de tracer les orientations de nature à réaliser un véritable changement de perspective pour la politique de santé et à créer les conditions d'une politique de préven- tion durable. 9

Méthode

Le thème du rapport public 2003 a été choisi début 2002, en accord avec les ministres à l'issue d'une concertation ayant mobilisé l'ensemble des membres de l'Inspection générale. mis de lancer les premières pistes de réflexion. Cette année, nous avions choisi de convier un certain nombre de personnalités scientifiques pour nous aider à asseoir nos choix d'investigations. Le programme de cette réunion figure en annexe 1. Le champ de la prévention sanitaire est immense. Aussi a-t-il fallu faire des choix. sanitaire, qui, à maints égards, constitue un univers spécifique tant du point de vue de la nature des risques (l"exceptionnel plutôt que le chronique, le collectif mis à l"œuvre (la précaution plutôt que la prévention). En second lieu, même trop polymorphe, pour se prêter, dans le cadre d"une enquête à temps et ressour- ces limités, à une analyse complète. En juin 2002, sept missions d"enquêtes thématiques ont été lancées : - deux missions transversales, l"une sur les métiers de la prévention, l"autre sur des comparaisons internationales, ont travaillé " à façon » pour les autres mis- sions, décrivant notamment comment les différents secteurs explorés en France l"étaient dans les trois pays visités par la mission internationale, la Finlande, le

Québec et le Royaume-Uni ;

- cinq missions ont enquêté sur des politiques de prévention menées soit en direction de populations (enfance et adolescence) de milieux (pollutions, santé et tuberculose), ou de vecteurs particuliers de risques et de prévention (nutrition et équilibre de vie). Les deux rapporteurs généraux ont pour leur part été chargés d"une mission de synthèse, et de la rédaction du rapport public proprement dit. Enfin, trois " lecteurs généraux » ont procédé à une analyse critique du texte. Toutes les équipes se sont déplacées sur le terrain, dans deux à quatre régions, et ont rencontré les services déconcentrés, directions départementales des affaires sanitaires et sociales (DDASS) et directions régionales des affaires sanitaires et sociales (DRASS) et directions régionales du travail de l"emploi et de la forma- tion professionnelle (DRTEFP) ; les représentants des rectorats, des directions les, départements et régions), des unions régionales des caisses d"assurance maladie (URCAM) et des caisses régionales d"assurance maladie (CRAM) ; les professionnels, dont ceux des services de médecine préventive, des comités ponsables des politiques de prévention, notamment à la direction générale de la 10 santé, mais aussi dans d'autres ministères ainsi que de multiples personnalités qualifiées ont répondu à des questions très approfondies. Le travail d"enquête de l"IGAS est enrichi par toutes ces collaborations, que tou- tes les personnes qui ont ainsi participé à ce rapport en soient remerciées. Les équipes se sont réunies régulièrement, pour confronter méthodes, difficultés premiers résultats, propositions. Les rapports thématiques ont été terminés en février 2003. Leurs résumés figurent en annexe 2. large ou au contraire circonscrit) et bien sûr des interlocuteurs rencontrés, les équipes ont procédé de manière très diversifiée. Néanmoins, il est frappant de voir combien les principaux constats des enquêtes thématiques, repris dans le présent rapport, convergent vers les mêmes grandes orientations : la nécessité de doter la recherche d"un pôle fort et indépendant, de renforcer la surveillance, de réorienter la médecine préventive vers " l"évalua- tion du risque du milieu » ; de mieux intégrer la prévention et les soins. Sur l"organisation des politiques de prévention, si tous les rapports constatent qu"elle est actuellement éclatée et que les rivalités institutionnelles obèrent par- fois son efficacité, un consensus se dégage également pour recentrer l"action de lance sanitaire plutôt que celles de maître d"œuvre direct des actions sur le ter- rain. Il peut ensuite y avoir eu des divergences sur telle ou telle proposition concrète : d"abord parce que les thèmes étaient très différents et appelaient des dans toute leur diversité les différences de sensibilité de ses membres. Ce que pourront constater les lecteurs qui souhaiteront se reporter aux rapports thémati- ques eux-mêmes. 11

Première partie

Des enjeuxd"importanceet de complexitécroissantes n'avait atteint un aussi haut niveau de santé qu'en ce début de vingt-et-unième siècle. Trois grandes évolutions y ont concouru : la mise en place de régimes de protection sociale faisant appel à une large solidarité, grâce auxquels ont pu se développer des systèmes de santé efficaces et accessibles aux plus grand nombre ; les progrès médicaux, scientifiques et technologiques qui n'ont cessé d'augmenter depuis la fin du dix-neuvième siècle ; un développement écono- mique et culturel sans précédent, avec l'énorme amélioration du niveau et des conditions de vie qu'il a engendrée. Les découvertes médicales et thérapeutiques, les améliorations specta- culaires desméthodes d'imagerie et des techniques d'intervention de plus en plus perfectionnées et de moins en moins invasives, offrent chaque jour aux personnes des chances nouvelles de vivre en bonne santé et plus longtemps. Les seules limites à ce progrès sans fin dans lequel sociétés et gouvernants semblaient montrer une foi inébranlable, n'ont longtemps paru qu'économi- aux politiques sociales au sens large, a commencé à devenir dans les années soixante-dix un sujet de débat et une préoccupation constante des États, en France comme ailleurs. Puis, les années quatre-vingt et quatre-vingt-dix, chir autrement qu'en termes exclusifs de thérapeutique de pointe, et la limites et l'envers d'un progrès industrialisé et mal maîtrisé. A ces enjeux ques de santé dans le dernier quart du vingtième siècle, s'ajoutent de façon croissante depuis plusieurs années et de façon aiguë aujourd'hui, les enjeux éthiques auxquels nous confrontent la révolution du génie génétique et des biotechnologies. Et voici que, à l'heure des biotechnologies et de la médecine prédictive, les pays riches sont amenés à repenser les fondamentaux de leur politique de santé publique. La montée du consumérisme sanitaire, des valeurs d'hédonisme, le développement du culte du corps et l'intérêt croissant de la société pour la santé, l'élévation générale du niveau de connaissances, la confrontation avec d'autres pays et d'autres approches médicales engendrent la revendication pas sans déstabiliser une médecine jusqu'alors protégée par sa technicité et des systèmes de santé qui se découvrent impuissants à anticiper les consé- quences de leurs propre développement ou à juguler des pathologies trouvant leur origine dans les modes de vie contemporains. Du risque iatrogène à la résistance des agents infectieux aux antibiotiques, de l'obésité aux maladies les défis proposés par la modernité se multiplient. Sans compter les change- ments du rapport collectif et individuel au risque : déni et fascination coexistent 15 pour exiger à la fois plaisir immédiat et sécurité totale. La politique de santé est dès lors à la recherche de nouveaux objectifs, de nouveaux critères d'évaluation, de nouveaux modes de régulation. La santé publique et la prévention retrouvent leur importance. 16 Des enjeux d"importance et de complexité croissantes

Chapitre 1

Les problèmes de santé publique

actuels mettent en relief l"importance des politiques de prévention Comprendre pourquoi la prévention est un déterminant important de l'état de santé des français, inscrire cette analyse dans un contexte international de déve- loppement de la promotion de la santé, analyser ensuite les caractéristiques et les limites d'une politique publique de prévention permettra de définir quels en sont les enjeux.

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