[PDF] EXAMEN SOMMAIRE ET MICROSCOPIQUE DES URINES

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EXAMEN SOMMAIRE

ET MICROSCOPIQUE DES URINES

À NE PAS SOUS-ESTIMER

Une dame de 55 ans vous rencontre pour sa visite annuelle. Elle commence par vous présenter les résultats d'un examen sommaire et microscopique des urines,

qu'elle a passé à la demande de sa compagnie d'assurance, qui révèle des traces de protéines.

La microscopie indique des cristaux d'urates amorphes et deux cylindres hyalins par champ. La patiente, inquiète, a consulté Internet et vous demande si ses reins sont endommagés.

Pascal Pelletier

LES BANDELETTES URINAIRES, ENCORE UTILES ?

Une bandelette trempée dans l'urine du patient pour obtenir en quelques secondes dix paramètres biochi mi ques, surprenant n'estce pas ? Le fonctionnement est pourtant simple : dix plages de la bandelette sont impré gnées de réactifs qui réagissent avec l'urine et produisent une coloration proportionnelle à la concentration pour chacun des dix paramètres ( tableau I 1,2 ). Et voilà ! Au laboratoire, la lecture se fait habituellement à l'aide d'un appareil automatisé, ce qui élimine la subjectivité de l'interprétation visuelle. Les résultats semiquantitatifs correspondent à une plage de concentration, et non à une concentration précise (ex. : protéines : 1

équivaut

à une concentration qui varie de 0,2 g/l à 1 g/l). En présence de certaines anomalies (sang, leucocytes, pro téines, nitrites), un examen microscopique de l'urine est par la suite eff ectué. Notons que la bandelette urinaire est parfois utilisée à l'extérieur du laboratoire par du personnel clinique. Il est alors particulièrement important d'encadrer l'exécution de l'analyse, car certaines circonstances peuvent nuire à la qualité des résultats malgré la sim plicité du test. Ainsi, des bandelettes mal conservées ou un mauvais temps de lecture fausseront l'examen et induiront le clinicien en erreur. Lorsqu'elle n'est pas eff ectuée au laboratoire, cette analyse est considérée comme une analyse de biologie délocalisée soumise aux normes d'Agrément Canada 3 . Le respect de ces

normes permettra d'améliorer la qualité des résultats.Évidemment, cette bandelette n'est pas infaillible. Cer taines substances interfèrent avec les réactions chi miques (médicaments, coloration anormale de l'urine, etc.) et altèrent les résultats

4,5 . Ce test doit donc être considéré comme un moyen de dépistage dont le principal avantage est de diminuer le recours à la microscopie urinaire. DÉCOUVERTES À L'EXAMEN MICROSCOPIQUE DES URINES : DE QUOI SOUFFRE MON PATIENT ? L'examen microscopique des urines peut s'avérer utile pour accélérer le diagnostic et la prise en charge de plusieurs maladies. Son intérêt en présence d'ano malies à la bandelette ne réside pas uniquement dans la numération cellulaire, mais concerne surtout la recherche de certains éléments cliniquement signifi catifs ( tableauII 4,6,7 Le médecin doit être vigilant devant les résultats de la microscopie. La simple constatation de certains éléments pathologiques dans l'urine, peu importe leur concen tration, est anormale. Ainsi, la présence de cylindres cellulaires, de cristaux pathologiques, de lipidurie ou d'érythrocytes dysmorphiques est clairement anormale et exige des examens supplémentaires. À l'opposé, le médecin doit connaître les éléments parfois observés dans l'urine des patients dits normaux afi n d'éviter des examens inutiles.

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Le D r Pascal Pelletier, médecin spécialiste en biochimie médicale, est chef du Service de biochimie médicale du Centre hospitalier régional de TroisRivières. Il est professeur au Département de médecine de l'Université de Montréal. 35
CAS N O 1

Un jeune homme de 19 ans consulte

pour un oedème des membres inférieurs. Vous demandez certaines analyses, dont un examen des urines.

Les résultats sont les suivants

BANDELETTE

h

Glucose Négatif

h

Bilirubine Négatif

h

Corps cétoniques Négatif

h

Densité urinaire 1,010

h

Sang Négatif

h

Leucocytes Négatif

h

Nitrites Négatif

h pH 5,5 h

Protéines 3 g/l

h

Urobilinogène N

EXAMEN MICROSCOPIQUE

h

Cylindres lipidiques 3-5/champ

h

Corps gras ovalaires 6-10/champ

TABLEAU IPARAMÈTRES MESURÉS AVEC LA BANDELETTE URINAIRE 1,2

Paramètre

mesuréUtilité cliniqueLimitations

Glucose*Glycosurie (diabète)

h Seuil de réabsorption rénale du glucose variable d'un patient à l'autre h

Supériorité diagnostique des tests sanguins

Bilirubine*Cholestase

h Faux négatif en cas de délais avant l'analyse (photosensibilité) h

Supériorité diagnostique des tests sanguins

Corps cétoniques*Acidocétose (diabétique, alcoolique, etc.), jeûne h Impossibilité d'identifier le principal corps cétonique (ß-hydroxybutyrate)

Densité urinaire*Capacité de concentration des reins Identification des urines trafiquées par

les patients (dépistage des drogues) h Utilité limitée, supériorité des tests sanguins et urinaires (créatinine, osmolalité, natrémie) Sang

Hématurie

h

Test non spécifique à l'hémoglobine

h

Détection également de la myoglobine (rhabdomyolyse) et de l'hémoglobine libre (hémolyse intravasculaire)

Leucocytes

Infections urinaires

h Test non spécifique aux infections (inflammation, contamination)

Nitrites

Infections urinaires

h

Possibilité de faux négatifs (quantité insu?sante de nitrate dans l'alimentation, temps de séjour de l'urine 4 h dans la vessie,

bactéries ne pouvant réduire les nitrates en nitrite (

Staphylococcus,

Enterococcus

5 pH*Préciser la cause d'un déséquilibre acidobasique, des cristaux urinaires h

Variation selon l'alimentation, la présence d'une infection urinaire, la qualité de l'échantillon

Protéines

Protéinurie

h

Sensibilité principalement à l'albumine (possibilité de faux négatif en cas de protéinurie de Bence-Jones)

h Sensibilité insu?sante pour trouver une microalbuminurie Urobilinogène*Maladies hémolytiques, cholestase h

Supériorité diagnostique des tests sanguins

* Paramètres d'utilité clinique limitée en raison de tests sanguins ou urinaires plus performants. † Paramètres qui entraînent une microscopie urinaire lorsqu'ils

sont anormaux.

36Le Médecin du Québec, volume 49, numéro 12, décembre 2014

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Une protéinurie importante accompagnée d'une lipidurie (cylindres lipidiques, corps gras ovalaires, gouttelettes lipi diques) est associée à un syndrome néphrotique 2 . Le bilan sanguin montrera alors notamment une hypoprotéiné mie (en raison de la fuite rénale) et une hypercholestérolémie. Il faut préciser que certains laboratoires n'effectuent pas systématiquement un examen microscopique en lumière polarisée en cas de protéinurie importante, ce qui permet difficilement de repérer les signes de lipidurie et, par consé quent, le syndrome néphrotique.

TABLEAU

IIÉLÉMENTS RECHERCHÉS À LA MICROSCOPIE DES URINES 4,6,7 ÉlémentsÉléments cliniques associés h

Érythrocytes

h Lithiase, cancer, traumatisme, infection des voies urinaires h

Érythrocytes dysmorphiques*

h Hématurie d'origine rénale (glomérulaire) h

Leucocytes

h Infection, inflammation des voies urinaires, contamination par les sécrétions vaginales h

Cellules rénales*

h Nécrose tubulaire aiguë, néphrite interstitielle, glomérulonéphrite h

Cellules urothéliales (transitionnelles)

h Cathétérisme, a?ection de la vessie et de l'urètre h

Cellules pavimenteuses

h Contamination par les sécrétions génitales ou la peau h

Cylindres cellulaires*

h Origine rénale, présence nécessairement pathologique • Hématiques • Hématurie d'origine rénale (glomérulaire) • Leucocytaires • Néphrite interstitielle, glomérulonéphrite

• Cellules rénales • Nécrose tubulaire aiguë, néphrite interstitielle, glomérulonéphrite

• Granuleux • Néphropathies non spécifiques h

Cylindres lipidiques*

h

Syndrome néphrotique

h

Cylindres cireux*

h

Néphropathies chroniques

h

Cylindres hyalins

h Parfois chez des patients normaux, déshydratation, néphropathies, hyperthermie h

Corps gras ovalaires*

h

Syndrome néphrotique

h

Gouttelettes lipidiques*

h Syndrome néphrotique, contamination par des crèmes h

Cristaux urinaires communs

h

Observation possible chez des patients normaux

• Oxalate de calcium • Urates amorphes • Phosphates amorphes • Phosphate de calcium • Acide urique h

Cristaux urinaires pathologiques*

• Cystine • Cystinurie • Leucine • Leucinose, maladie hépatique • Tyrosine • Tyrosinémie, maladie hépatique

• Triples phosphates (struvite) • Infections urinaires à bactéries uréase positive

• Cholestérol • Syndrome néphrotique • Médicament • Acyclovir, amoxicilline • Produit de contraste • Examen d'imagerie médicale • Dihydroxyadénine • Déficit en adénine phosphoribosyltransférase h

Bactéries

h

Contamination, infection urinaire

* Éléments particulièrement utiles à rechercher 37
CAS N O 2

Un bilan sanguin chez une femme de 39 ans montre

une élévation de la créatininémie à 140

µmol/l. L'examen

des urines révèle les résultats suivants

BANDELETTE

h

Glucose Négatif

h

Bilirubine Négatif

h

Corps cétoniques Négatif

h

Densité urinaire 1,010

h Sang h

Leucocytes 1

h

Nitrites Négatif

h pH 5,5 h

Protéines 1 g/l

h

Urobilinogène N

EXAMEN MICROSCOPIQUE

h

Érythrocytes 30-50/champ

h

Leucocytes 6-10/champ

h

Cylindres hématiques 3-5/champ

h

Présence de globules rouges dysmorphiques

Si le test de la bandelette révèle la présence de sang, il doit être suivi d'un examen microscopique attentif, ce dernier permettant parfois de trouver l'origine de l'hématurie. Des globules rouges dysmorphiques et des cylindres héma tiques sont associés à une atteinte glomérulaire (hématurie haute) 7 . En effet, lorsqu'il y a des dommages, les glomérules laissent filtrer des globules rouges et des protéines. Les globules rouges sont alors déformés lors de leur passage à travers la paroi glomérulaire et prennent une apparence anormale (dysmorphiques). Des cylindres contenant des globules rouges (hématiques) se forment ensuite dans les tubules des reins et sont éliminés dans l'urine. Un tel syndrome néphritique nécessite une consultation urgente en spécialité afin d'entreprendre rapidement un traite ment visant la préservation de la fonction rénale. En cas d'hématurie basse isolée (vessie, uretères, urètre), les cylin dres pathologiques et les globules rouges dysmorphiques sont absents. CAS N O 3 Un homme de 56 ans est hospitalisé à la suite d'un infarctus du myocarde. Il a subi des crises d'hypotension importante. Une insuffisance rénale est repérée au bilan sanguin. Un examen des urines est alors demandé.

BANDELETTE

h

Glucose Négatif

h

Bilirubine Négatif

h

Corps cétoniques Négatif

h

Densité urinaire 1,010

h

Sang Traces

h

Leucocytes Négatif

h

Nitrites Négatif

h pH 5,5 h

Protéines 0,3 g/l

h

Urobilinogène Négatif

EXAMEN MICROSCOPIQUE

h

Érythrocytes 3-5/champ

h

Cylindres de cellules rénales 3-5/champ

h

Cylindres granuleux 10-20/champ

h

Cellules rénales 6-10/champ

h

Cellules urothéliales 6-10/champ

TABLEAU IIICOMMENT DISTINGUER L'HÉMATURIE DE LA MYOGLOBINURIE 1,2 Examen microscopiqueÉléments utiles à vérifier

Hématurie*Érythrocytes 2/champCréatinine : dans les cas d'hématurie haute (parfois normale)

Myoglobinurie isoléeÉrythrocytes 0-2/champCréatine kinase (CK) :

Créatinine :

(en raison de sa néphrotoxicité ; parfois concentration normale)

Myoglobine sanguine

(dosage rarement o?ert au laboratoire)

HémoglobinurieÉrythrocytes 0-2/champHb :

LDH

Haptoglobine

* L'hématurie est définie comme la présence de plus de 2 érythrocytes/champ dans deux analyses consécutives, sans exercice, ni menstruation, ni activité

sexuelle, ni manoeuvre urologique récente 9

38Le Médecin du Québec, volume 49, numéro 12, décembre 2014

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La coexistence de cellules rénales et de cylindres de celquotesdbs_dbs25.pdfusesText_31

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