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Demande d"ouverture des droits
Projet SXXXX
?Identification du demandeurVotre date de naissance
Votre adresse
Code PostalCommune
VVotre nationalité française UE/EEE/Suisse a u t r e
Votre n° de téléphone
Fait à
Le ignature atteste sur l"honneur l"exactitue de l"ensemble des renseignements fournis dans ce dossier. du demandeur ?Attestation sur l"honneur à compléter par le demandeurCommune et pays de naissance
Code PostalCommune
Article
in de permettre votre affiliation au régime général sur c $XWUH A B CLa loi rend passible d"amende et/ou d"emprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations en vue d"obtenir ou de faire obtenir des avantages
indus (articles 1-1 à 1-19, 1-1 et suivants du Code pénal). VotreS 1106aConformément au Règlement européen n° 2016/679/UE du 27 avril 2016 et à la loi "informatique et libertés" du 6 janvier 1978 modifiée, vous disposez d'un droit d'accès et de rectification auxdonnées vous concernant auprès du Directeur de votre organisme d'assurance maladie ou de son Délégué à la Protection des données. En cas de difficultés dans l'applicationde ces droits, vous pouvez introduire une réclamation auprès de la Commission Nationale Informatique et Libertés.N° 15763*02
Pièces justificatives
Vous devez fournir :
relevé d"identité bancair vous êtes ressortissant hors EEE (1)Liste des pays de l"UE/EEE :
Allemagne, Autriche, Belgique, Bulgarie, Chypre, Croatie, Danemark, Espagne, Estonie, Finlande, France, Grèce, Hongrie, Irlande, Islande, Italie,
Lettonie, Liechtenstein, Lituanie, Luxembourg, Malte, Norvège, Pays-Bas, Pologne, Portugal , République Tchèque, République de Slovaquie,
Roumanie, Royaume-Uni, Slovénie, Suède.
(1)Si vous avez des à charge
3705emande de rattachement des enfants mineurs à
Une photocopie d
France
S - une copie jMRXUSDVVHSRUW •Si vous êtes néUne photocopie d
(1) ne copie intégrale de votre acte de naissance ou un extrait de votre acte (Ce document doit être authentifié, notamment par un cachet lisible.) VQIDPLOLDOH
O pWUDQJHU VLQVWDOOHUHQ)UDQFHXQ
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mineure enregistrée comme demandeur d'asileou personne mineure à la charge d'un demandeur d'asile
charge de vos frais de santé sansdélaidevez justifier de trois mois de résidence en France pourbénéficier de la prise en charge de vos frais de santé facture d'hôtellerie des trois derniers mois, certificats de scolarité, attestation de demande d'asile datée de plus de trois mois...Si vous êtes demandeur d'asile, l'attestation de demande d'asile portant la mention des mineurs à votre charge.Si vous n'êtes pas dans l'une des situations ci-dessus, vous
Si vous êtes dans l'une des situations ci-dessous vous pouvezS 1106aN° 15763*02valant titre de séjour avec les pages du passeport comportant l'identité,attestation de demande d'asile, autorisation provisoire de séjour...de naissance avec filiation ou une pièce équivalente établie par un consulat,
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