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Institut Régional de Formation aux Métiers de la Rééducation et Réadaptation

Pays de la Loire.

54, rue de la Baugerie - 44230 - SAINT - SÉBASTIEN SUR LOIRE

Capucine GENEVRAY

Travail Écrit de Fin d'Études

En vue de l'obtention du Diplôme d'État de Masseur-Kinésithérapeute

Année 2015-2016

RÉGION DES PAYS DE LA LOIRE

Le Pisa syndrome dans la maladie de Parkinson

Expérience d'une prise en charge kinésithérapique afin d'améliorer la qualité de vie d'un patient

AVERTISSEMENT

Les traǀaudž Ġcrits de fin d'Ġtudes des Ġtudiants de l'Institut RĠgional de Formation audž MĠtiers de la

Rééducation et de la Réadaptation sont réalisés au cours de la dernière année de formation MK.

faire l'objet d'une publication, en tout ou partie, sans l'accord des auteurs et de l'IFM3R.

Remerciements

Merci à mon Directeur de travail écrit pour ses conseils, sa patience et le temps qu'il m'a accordé. Merci à ma tutrice de stage de m'avoir si bien accueillie au sein de son cabinet et de m'avoir donné l'envie de travailler plus tard avec des patients parkinsoniens, merci pour votre aide dans ce travail écrit. Merci au Professeur V. de m'avoir accueillie au sein de son service et de m'avoir permis de suivre ses consultations afin d'appréhender la maladie dans sa globalité. Merci disponible jour et nuit pour mes nombreuses questions et son aide dans la compréhension de la pathologie. Merci aux autres membres de ma famille pour leur relecture et leur soutien au cours de ces années d'études. Merci à mes amies pour notre complicité et leur soutien durant ces trois belles années.

Résumé

Ce travail écrit relate la prise en charge kinésithérapique réalisée auprès d'un patient atteint du

Pisa syndrome (PS) dans le cadre de la maladie de Parkinson (MP). Il s'est effectué dans le

cadre d'un stage de formation clinique réalisé sur une période de 6 semaines dans un cabinet

libéral spécialisé dans la MP. Plusieurs des patients de ce cabinet étaient concernés par le PS.

Celui-ci s'exprime par une déformation posturale dans le plan frontal conduisant à une attitude

en flexion latérale du rachis réductible avec un impact fonctionnel important contribuant à une

dépendance à la marche et dans les activités de la vie quotidienne. La prise en charge d'un patient atteint de ce syndrome nous a donc permis d'identifier les composantes du PS et ses

conséquences et de considérer les techniques kinésithérapiques à proposer dans ce contexte

pour lui permettre de maintenir sa qualité de vie.

Mots clés :

¾ Maladie de Parkinson

¾ Inflexion latérale du tronc

¾ Syndrome de la tour de pise

¾ Qualité de vie

Abstract

This work is about the physiotherapy treatment of patients affected by Pisa syndrome (PS) as practice, in relation to patients who suffer from this illness. The Pisa symdrome is a postural deformities in the coronal plane that impact on the pose of a patient by a rachis reducible lateral flexion of the trunk. It creates severe walking difficulties and dependence for the patient in his daily life activities. The treatment of patient helps us to reconsider physiotherapy technical and allow us significantly to improve the suffer live quality.

Keywords :

¾ Parkinson's disease

¾ Latéral flexion of trunk

¾ Pisa syndrome

¾ Live quality

Sommaire

1 Introduction ........................................................................................................................ 1

2 Cadre conceptuel ................................................................................................................ 5

2.1 Pisa syndrome dans la maladie de Parkinson .............................................................. 5

2.2 Échelles de qualité de vie des parkinsoniens et évaluation multidimensionnelle ..... 10

3 Étude d'un cas clinique ..................................................................................................... 12

3.1 Présentation du cas clinique ...................................................................................... 12

3.2 Élaboration du bilan initial ........................................................................................ 13

3.3 Diagnostic kinésithérapique ...................................................................................... 17

3.4 Objectifs de prise en charge MK ............................................................................... 18

3.5 Prise en charge kinésithérapique ............................................................................... 18

3.5.1 Principes ............................................................................................................. 18

3.5.2 Techniques kinésithérapiques ............................................................................ 19

3.5.3 Représentation de la verticalité .......................................................................... 19

3.5.4 Techniques de renforcement musculaire ............................................................ 20

3.5.5 Rééducation de la marche................................................................................... 23

3.5.6 Éducation posturale ............................................................................................ 23

4 Résultats ........................................................................................................................... 24

5 Discussion ........................................................................................................................ 25

5.1 Analyse des résultats ................................................................................................. 25

5.2 Acteurs de la rééducation .......................................................................................... 27

6 Conclusion ........................................................................................................................ 30

Références bibliographiques et autres sources.

Annexes de I à V.

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1

1 Introduction

stage réalisé en 3ème

semaines, en cabinet libéral spécialisé dans la prise en charge de patients parkinsoniens. C'est

donc à travers ce stage que de nombreuses interrogations se sont posées sur la maladie de Parkinson (MP) et plus particulièrement sur le pisa syndrome (PS) que nous allons développer

dans ce travail écrit. Ceci nous a conduit en première intention à considérer la maladie dans

son ensemble. La prévalence de la maladie de Parkinson en France est de 827,5 pour 100 000 habitants et en constante progression. L'âge moyen de début de la maladie est entre 58 et 62 ans (1). Avec le

vieillissement de la population, il existe un réel intérêt à mettre en place une prise en charge

multidisciplinaire afin d'apporter une thérapie efficace sous tous les points. La maladie de Parkinson est une affection du système nerveux central qui touche la fonction extrapyramidale. L'étiologie exacte est encore inconnue. Il existe des formes génétiques de

début précoce, pour lesquelles certains gènes ont été identifiés et une forme idiopathique dont

les hypothèses sont multiples comme la toxicité (2). C'est une maladie neuro-dégénérative où

les neurones dopaminergiques disparaissent lentement et progressivement ce qui provoque la diminution de la sécrétion de la dopamine à l'origine des symptômes de la maladie (3). Les premiers signes de la maladie apparaissent lorsque la diminution de la dopamine striatale atteindrait plus de 50% (4). Le diagnostic est clinique avec la triade parkinsonienne :

tremblement de repos, rigidité, akinésie qui sont les symptômes les plus fréquents et les

premiers à apparaitre. Celui-ci peut être confirmé par un traitement d'épreuve par de la levodopa (5). Il existe d'autres symptômes moteurs tel que des troubles de la marche, la dysarthrie, , ainsi que des signes non moteurs tel que les troubles du sommeil, les troubles dysautonomiques (hypersialorrhée, gastro-intestinaux, vesico-sphinctérien) qui apparaissent au fil de la maladie (2). Enfin, il existe aussi des troubles cognitifs chez certains patients, décrits par un ralentissement cognitif, un déclin de la mémoire ou encore un

syndrome dysexécutif. Ces signes sont évolutifs au cours de la maladie qui peut être décrite

en trois stades : phase de début (lune de miel), phase d'état et phase avancée. Pour lutter contre ces symptômes un traitement médicamenteux symptomatique peut être mis

en place en fonction de la gêne fonctionnelle du patient, mais il n'est pas curatif. Le traitement

vise en majorité à compenser le déficit dopaminergique (6). Avec l'évolution de la maladie le

taux de dopamine va diminuer. Cela nécessite un ajustement du nombre de prises

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2

quotidiennes et de la posologie de celle ci afin de s'adapter à la gêne fonctionnelle du patient.

Néanmoins ces médicaments présentent des effets indésirables notables, comme le syndrome d'hyper-dopaminergie (troubles psychiques et comportementaux), ainsi que des dyskinésies qui peuvent exister en début, milieu, ou fin de dose, qui nécessitent une adaptation constante

de la posologie. Si malgré tout les dyskinésies et les fluctuations motrices persistent, il pourra

alors être proposé au patient une pompe à apomorphine et/ou un recours à stimulation cérébrale profonde des noyaux gris centraux. La prise en charge du patient parkinsonien est multidisciplinaire. Chaque corps de métier, médical et paramédical, permet au mieux de prévenir et diminuer les symptômes de la maladie en plus du traitement médicamenteux. Au stade de début de la maladie, les

traitements proposés permettent un contrôle suffisant des symptômes; à un stade avancé de la

maladie, les symptômes sont dopa-résistants (7). C'est le cas des signes axiaux où l'ensemble

des symptômes moteurs touchent l'axe du corps (2). Ils associent troubles de l'équilibre et de la marche (freezing : arrêt brutal et involontaire de la marche, malgré l'intention d'avancer, festination : brusque augmentation de fréquence et une diminution de l'amplitude de la

marche (7)), la dysarthrie, l'instabilité posturale ainsi que des déformations rachidiennes tel

que la camptocormie, l'antecoli ou encore le pisa syndrome (syndrome de la tour de pise ou

PS) (3).

Le PS se définit par une déformation posturale du rachis dans le plan frontal. C'est une

attitude en flexion latérale du rachis réductible (8). Cette complication est très invalidante

dans la maladie de Parkinson. Plusieurs facteurs peuvent en être responsables : la rigidité musculaire, la dystonie axiale, la faiblesse des muscles ou encore des schémas corporaux défectueux (2). Les conséquences de ce syndrome sont des douleurs dorsolombaires et des membres supérieurs, une diminution de force musculaire des muscles érecteurs du rachis, une

perte d'équilibre, une altération de la qualité de vie (QDV) avec une dépendance à la marche

et dans les activités de la vie quotidienne (9). La QDV se définit par la mesure réelle par le

patient de l'impact fonctionnel et social de sa maladie. La kinésithérapie prend alors une place

importante pour lutter contre ce trouble quand les médicaments ne peuvent plus améliorer le quotidien. Nous avons été confrontés durant ce stage à ce syndrome lors de la prise en charge d'un patient. Les premiers échanges mettaient en valeur une gêne quotidienne pour ce patient

atteint du PS. Cette gêne était caractérisée par des douleurs dorsolombaires, des difficultés à

maintenir sa posture, des difficultés pour marcher ainsi qu'une dépendance pour les gestes (porter) ou activités de la vie quotidienne (habillage, toilette).

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3 Notre questionnement s'est orienté sur les moyens à disposition du kinésithérapeute pour améliorer la QDV des patients parkinsoniens atteints du PS. Plusieurs questions ont alors

émergé:

Quels sont les mécanismes physiopathologiques conduisant à l'apparition du PS ?

Comment s'exprime cliniquement le PS ?

Selon quelles modalités sont prises en compte les manifestations du PS dans les examens kinésithérapiques ? Comment évaluer la QDV d'un patient parkinsonien ? Quelles échelles spécifiques permettent d'évaluer la QDV des patients parkinsoniens ? Quels sont les traitements proposés pour lutter contre le PS ?

Lors de l'interrogatoire mené en première intention auprès de ce patient, il s'est avéré qu'il ne

se rendait pas compte qu'il s'inclinait latéralement et il lui semblait impossible de lutter contre

ce trouble dont il n'avait pas pris conscience. En effet, selon le patient, la survenue de ce

syndrome s'installe de manière insidieuse. Une perte du repère de la verticalité survient dans

cette position d'inclinaison latérale alors qu'il a le sentiment d'être "droit". Il existe ici une

réelle perturbation du schéma corporel lié à priori à un trouble de la posture axiale. Plusieurs

questions ont pu découler de ce cheminement : Quels systèmes permettent le maintien de la posture ? Quelles sont les éléments participant à l'aggravation de ce trouble de la posture axiale? Par quels moyens objectiver ce trouble de la proprioception ?

Quelles sont les moyens kinésithérapiques à mettre en place pour remédier à ce trouble

de la proprioception ? Notre réflexion nous conduit donc à la problématique suivante : Comment le kinésithérapeute organise la prise en charge du patient parkinsonien présentant le pisa syndrome afin de prévenir et de limiter l'aggravation et les conséquences de ce syndrome, compte tenu des raisons polyfactorielles à l'origine de son apparition en parallèle de l'évolution classique de la maladie ?

Afin de répondre au plus près à cette problématique dans ce travail, nous aborderons dans un

premier temps le pisa syndrome dans la maladie de Parkinson, ainsi que les échelles de qualité

de vie et l'évaluation multidimensionnelle spécifique des patients parkinsoniens à partir des

données de la littérature.

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4 Dans un second temps la prise en charge d'un cas clinique sera présentée et comprendra

l'évaluation objective des mesures du rachis, l'évaluation subjective de la qualité de vie et des

douleurs, enfin le traitement kinésithérapique afin de répondre à la question professionnelle

suivante : Quels sont les examens et les exercices kinésithérapiques à proposer dans la prise en charge des patients atteints du pisa syndrome dans la maladie de Parkinson afin d'améliorer la posture du rachis et par la même leur qualité de vie ?

Les connaissances dans la compréhension de ce syndrome ont été acquises au fur et à mesure

de la réalisation de ce travail écrit. L'analyse de la prise en charge de ce patient sera donc

confrontée aux données de la littérature acquises durant et surtout à l'issue du stage de

formation clinique.

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5

2 Cadre conceptuel

2.1 Pisa syndrome dans la maladie de Parkinson

Les anomalies posturales font parties du tableau clinique des symptômes moteurs de la

maladie de Parkinson. Elles s'expriment de différentes manières : Flexion antérieure du rachis

(camptocormie), une flexion antérieure du cou (antecoli), ou encore une flexion latérale du rachis décrit comme le syndrome de la tour de pise ou pisa syndrome (PS). Ce terme a été utilisé en premier par Ekbom en 1972 (10) qui constate une flexion latérale du rachis comme

effet secondaire aux traitements antipsychotiques. Plus tard cette déformation a été retrouvée

dans les maladies neurodégéneratives telle que la maladie d'Alzheimer ou encore la maladie de Parkinson (11) (12). Au sein de la population ce syndrome est encore difficilement représentable.

2.1.1 Données épidémiologiques

L'absence de consensus sur la définition et les critères de diagnostic du pisa syndrome

contribue au peu de données épidémiologiques dans la littérature (8). L'épidémiologie de ce

syndrome est souvent incluse dans celle de la scoliose compte tenu des différentes définitions

à ce sujet (13) (14). Il a été constaté que la scoliose était plus commune dans une population

atteinte de la MP que dans une population âgée en générale, avec une prévalence de 13 à 90%

dans la maladie de Parkinson (8) (13). Cette forte variation peut être due à plusieurs critères :

l'inclusion des différents types de syndromes parkinsoniens, dans le cas des maladies

neurodegeneratives, où des déformations de ce type sont notées, ainsi que sur des critères

radiologiques. En effet, en s'appuyant sur des critères radiologiques pour définir la scoliose,

les différentes valeurs épidémiologiques peuvent varier (13). Toutes ces données ne permettent pas de déterminer clairement la place du PS au sein de la MP et de la population. Les connaissances sur la physiopathologie de ce syndrome pourraient permettre d'avoir une

épidémiologie plus fiable.

2.1.2 Données physiopathologiques

La physiopathologie de la MP est bien connue. Il existe une disparition lente et progressive des neurones dopaminergiques qui secrètent un neurotransmetteur : la dopamine. Ces neurones sont situés dans la substance noire ou encore appelé locus niger (LN). Les conséquences de la dégénérescence de ces neurones provoquent une diminution de la production et du stockage de dopamine par les cellules nerveuses, ce qui engendre un dérèglement du fonctionnement des autres neurotransmetteurs dopamine-dépendants à l'origine des symptômes de la maladie.

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La physiopathologie du PS reste encore vague. La rareté des données, l'absence de critères de

diagnostic dans la littérature ainsi que les nombreuses hypothèses, contribuent aux difficultés

à comprendre la cause de ce symptôme. Il en ressort deux hypothèses : centrale et périphérique (8) (12).

¾ La cause centrale met en évidence quatre sous hypothèses : le rôle clé des ganglions de

la base, une rigidité axiale, l'équilibre entre neurotransmetteurs et la désintégration posturale (4) (7) (8). En première intention, le rôle clé des ganglions de la base dans le maintien de la posture a été mis en évidence suite à des études réalisées sur des animaux et notamment des rats (15). Ces études suggèrent qu'il existe une asymétrie de l'activité dopaminergique entre les deux côtés de la boucle des ganglions de la base qui conduit à un comportement de rotation et de déviation posturale avec une courbure vers le striatum, le plus appauvri en dopamine. Cependant dans 1/3 des cas la courbure est observée du coté homolatérale à la lésion (8) (12) (Fig 1).

En second point, une répartition asymétrique de la rigidité a été mise en évidence.

La rigidité majorée sur un coté et sur les muscles fléchisseurs du tronc prédomine sur les muscles extenseurs, ce qui provoque une flexion antérieure et latérale du rachis (2) (9) (16). De plus l'activité dystonique des abdominaux comme les grands droits serait en partie responsable du PS (9). Ce déficit des muscles extenseurs serait d'origine centrale et lié à un recrutement anormale des fibres musculaires (8). a : Patient avec une dénervation striato-nigrale dominante à droite, induit une majeure partie des symptômes à gauche et une déviation latérale droite. b : Même patient (a) avec une chirurgie des ganglions de la base du coté droit, développe une flexion latérale du tronc à gauche. Figure 1 : Représentation schématique des patients avec la MP et une flexion latérale du rachis.

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7 Troisième proposition, d'après une étude il existerait un équilibre dopaminergique/cholinergique qui influencerait la posture dans le cadre du PS (12) (17). Ceci suggère que certains médicaments du traitement (dont des inhibiteurs de la cholinestérase) donnés aux patients pour lutter contre les différents symptômes de la MP pourraient être en partie responsables du PS. Cependant, les cas sont rares. En dernier point, il existe une désintégration posturale centrale correspondant à une altération de l'information proprioceptive des muscles extenseurs antigravitaires qui se manifeste par une perte du repère de la verticale subjective expliquant l'inclinaison sur le coté (2) (8). Au niveau du cerveau, il a été suggéré qu'il existe un système de contrôle postural double (18) : une partie traitequotesdbs_dbs46.pdfusesText_46

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