[PDF] Réanimation et soins critiques en général - un modèle à repenser

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Réanimation

et soins critiques en général : un modèle

à repenser

après la crise Depuis le début de la crise sa nitaire , en F rance comme à

PM ŃMMŃP OPM MMP P ŃP

non seulement le fonctionnement des systèmes de santé, mais aussi la vie éc onomique et la vie sociale dans le ur ensemb le, et même le s

NP NB H MP O P : la réanimation

constitue une activité hospitalière très spécifique, peu connue du grand public, MP MM M PPP N MMP P de contrôle62 et peu mise en avant dans les politiques publiques. Elle concerne des patients au pronostic vital engagé qui ont besoin, 24h/24, de soins et de surveillance par des professionnels, avec des techniques dont la nature, le nombre et la disponibilité effective sont étroitement

PB Ń MP P P M MPMP

hospitalisation en urgence dans une unité de réanimation. Les lits de ces unités sont en permanence occupés à 88 % en moyenne63, avec des

Ń MŃPP ŃP OB

62 IM F M Ńnsé aucun rapport analysant de façon globale la question des

soins cri tiques en France antérie ur à la crise sa nitaire. Depuis, le su jet a été abordé, notamme nt, dans les rapports sur la cri se san itaire de la mi ssion MP N MPM XVe législature, n° 3053, 3 juin 2020 et n° 3633 2 ŃN 2020 P M Ń P MP 1EE

2020-2021, 8 décembre 2020).

63 Les sociétés savantes de réanimation recommandent de ne pas dépasser un

PM ŃŃMP 80 M MMP MŃ MŃŃ

patients en urgence absolue.

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La réanimation P M ŃMP M N N

M MŃPP MNes sous le terme de soins critiqu es, comprenant aussi les so ins inten sifs64 et la survei llance continue65 : organisés en France depuis 200266, les soins critiques ont en commun la

MP P PMP MMŃ M

vitaux chez des patients en situation critique dont le pronostic est grave, mais potentiellement favorable. Au 31 décem bre 2019, la Fran ce comptait 1 9 580 lits de so ins critiques adultes et enfants, dont 5 433 dédiés à la réanimation, 8 192 à la surveillance continue et 5 955 aux soins intensifs. Bien que les soins

ŃP ŃPPP MN P Ó OPM

(4,3 % du total), ils représentent à eux seuls 20 % des journées réalisées en hospitalisation complète, du fait de durées de séjours longues. Les soins cr itiques rassemblent prè s de 54 000 équivalents temps plein de personnels médicaux et paramédicaux et représentent une dépense de près de 7,2 67 (contre 6,6 2014, dont 3,3 ŃMŃ la réanimation. Dans un contexte de crise sanitaire de longue durée, la Cour a

ŃOŃO M M MMP ŃP

MŃ M ŃMŃPB M obilisation sans

précédent du secteur des soins critiques durant la crise a permis de faire

MŃ Ń MŃ ŃMP ŃŃ P

inconnues en te rmes de santé publique (I), ce s services éta ient mal préparés à affronter une telle situation. Ce constat appelle des réformes structurelles (II).

64 Les soins intensifs ont vocation à prendre en charge des patients présentant

une défaillance MB

65 Les uni tés de surveilla nce c ontinue (USC) assurent la pr ise en charge des

malades qui nécessitent une observation clinique et biologique répétée en raison soit de la gravité de leur état, soit du traitement qui leur a été dispensé.

66 Décret n° 2002-466 du 5 avr il 20 02 relatif au x condit ions techniques de

fonctionnement auxquelles doivent satisfaire les établissements de santé pour pratiquer les act ivités de réanimation, de s oins inte nsifs et de surveillance continue.

67 H MP PM P 2018 B MNŃ MPM s

disponibles, la méthodologie retenue par la Cour est fondée sur le produit du coût Ó O PMMtion en soins c ritiques, i ssu du retraitement

ŃPMN M Ń PŃO MP OPMMP

(RTC-ATIH) par le nombre de journées produite M MB

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APRÈS LA CRISE

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I -Les soins critiques face à la pandémie

de covid 19 : une mobilisation inédite

A - OM M MŃPP P M

et avril 202068, inégalement répartie sur le territoire

1 -Un afflux de patients considérable en réanimation,

conjugué à des durées de séjours longues

MŃPP MMP MMP MN

ÓM P 2020 201E M P M 2020 MP

une rupture brutale : entre le 18 mars et le 26 mars 2020, le nombre

P P M 6D3 % en hui t jours. En

comparaison des entrées en réanimation réalisées aux mêmes dates de

2019, ce sont plus de 3 200 MPP P MÓP M

OMNP n 6 200 P MŃ M69.

P N P P

Source F Ń P M M

médicalisation des systèmes d'informati M Ń PŃO

MP OPMMP H-PMSI) 2019 et 2020

68 IM M M PŃO M MŃ MP ŃPN 2020

P M ŃP MP NP ŃPMP 2020B

69 I MŃPP M médicalisation des systèmes

MP H P B P P M H M

cours du second trimestre 2021.

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FPP OM NPM P P MŃŃM

moyennes de séjou rs ano rmalement longue s, ce qui en amplifie les ŃŃ MMP des réanimations : selon les données de Santé publique France, la durée moyenne de séjour en réanimation pour un pa tient atteint de la covid 19 a été de 12 jo urs70, c ontre 6,6 jour s habituellement constatés. Cette conjonction a conduit, le 8 avril 2020, à atteindre le nombre maximal de patients présents en réanimation sur une journée avec 7 027 patients (soit un nombre excédant de 1 947 le nombre de lits affiché au 1er ÓM 2020B PP PMP M Île-de- France, le nombre de patient M MPPP ŃP 2 700 personnes début avril 2020, pour une capacité nominale de 1 150 lits de réanimation.

IM Ń P 2 M 16 avril 202071.

2 -Un afflux de patients variable sur le territoire

Indépendamment des durées de séjour anormalement longues,

MPMP P M MP M M

françaises dans des proportions très variables. Les services des régions

M P P M F P P ŃŃ M MPMP

séjours en réanimation, respectivement de + 25,7 % et + 21,6 %72. Ceux Île-de France ont dû admettre 945 patients de plus en mars-avril 2020, soit 9,4 M 201EB GM P les régions Nouvelle-Aquitaine et Normandie ont connu une baisse du nombre de séjours en mars et avril 2020 au regard de la même période de 2019 (respectivement - 3,3 % et - 4,5 %).

70 Santé publique France, Surveillance des cas graves de Covid-19 admis en

réanimation, données arrêtées le 3 juillet 2020.

71 Ń M Ń Ń PMP M ŃPMP

de 6 000 patients hospitali sés en réanimation par jour (source : ministère des solidarités et de la santé, ŃMMP MMP MMP prévisi M F-19, 16 juillet 2020).

72 IŃMP P N MPP adultes hospitalisés avec passage

dans une unité médicale de réanimation.

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APRÈS LA CRISE

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MŃP M Ń 1E P Ń

Source F ŃP M GMMP-PMSI 2019, 2020. Cette mesure

MŃP P P ŃMMP P N Ó M M

un service de réanimation adultes en mars-avril 2020 au regard des mêmes mois de M 2019, indépendamment des durées de séjour.

B -Une adaptation rapide des capacités

OPMMP MMP

1 -IP N P ŃP

au cours de la première vague épidémique Face à ce tte vague, entre la mi-mars et la fin m ai 2 020, une réorganisation générale de s services de réanima tion a per mis une

MPMP ŃMMŃP OPMMP NMP MP

de 5 080 lits installés au 1er janvier à 10 502 lits le 8 avril et 10 707 lits le

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15 avril , avant de diminuer plus lentement à 10 133 lits le 15 mai et

8 320 P 1D Ó 2020B FPP MMPMP M P MM P

des entrées et des durées de séjour, qui se sont notablement réduites à compter du mois de mai.

IM PMMP Ń P P MP M edéploiement de lits

hospitaliers suffisamment équipés en termes de matériels et de fluides médicaux, pour être reconfigu rés en lits de réanimation dits " éphémères ». L es lits d e réan imation nouvellement installés proviennent, pour 47 P illance continue, pour 32 % de la transformation de salles de réveil et de blocs opératoires, pour 13 %

P ŃP PMP M P M M

personnels et pou r 8 P OPM MP ŃP particulier ambulatoires)73. À la fin de la première vague épidémique (juillet 2020), le nombre de lits utilisés pour les soins de réanimation est estimé à 5 800 par la Société de réanimation de langue française74. La pri ncipale difficulté pour conduire cette évolu tion rapide a consisté en la mise à dispos ition de person nels médicaux et paramédicaux formés et entraînés à la réanimation médicale. En temps normal, les méde cins exerçant en soins critiques sont à 66, 5 % des médecins anesthés istes-réanimateurs (MAR), 23,2 % des m édecins intensivistes-réanimateurs (MIR), 5,5 % des médecins urgentistes et 4,8 % des médecins ayant une autre spécialité. Cette pluridisciplinarité, ainsi M N ŃMP MPO-réanimation75, se sont révélées particulièrement précieuses lors de la première phase épidémique. En effet, la gran de m ajorité des effe ctifs supplémentair es mobil isés

MP P ŃŃ M M MMP M

activités hospitaliè res non urgentes. Au total, les lit s de réanimation éphémères ont mobilisé un surcroît de 2 500 médecins (à plus de 85 % des anesthésistes-réanimateurs) soit + 41,5 % par rapport aux effectifs habituels , 4 300 M PMP HG

2 300 MPOP PMP (Iade) et

1 000 NŃ MP PMP HN soit + 70%

pour les infirmi ers dans leur ensemble , libér és par le s déprogrammations chirurgicales76.

73 Les lits de soins intensifs, majoritairement spécialisés dans la prise en charge des

MMŃ ŃM P M P N pour

accueillir des patients covid durant la crise. Source : conseil national professionnel MPO-réanimation et de médecine péri-opératoire (CNP ARMPO).

74 Ce chiffre inclut les lits de réanimation pérennes et les lits éphémères toujours

opérationnels à cette date.

75 Cette double spécialisation existe aussi en Italie ou en Allemagne.

76 Une étude (J.-Y. Lefrant et al., " A national healthcare response to intensive care

bed requirements during the COVID-19 Outbreak in France », Anaesthesia Critical Care & Pain Medicine, 2020) conduite auprès de 336 unités de soins critiques estime les effectifs supplémentaires mobilisés à environ 30 % pour les médecins et les IDE, 55 % pour les aides-soignants et 60 % pour les internes.

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2 -Des comparaisons internationales devant être

effectuées à périmètre comparable

GMP ŃPP Ń ŃMMŃP MP OPMMP

ŃP P MP NÓP N ŃMM

PMPMB Ó 2020 FG M Ń MŃPMMP

données établies dans ce domaine depuis 200877. Dans cette étude, la

MŃ P PM P P ŃP

16,3 pour 100 000 OMNPMP ŃP 33E MB

000 OMNPMP M FG

Source : OCDE, juin 2020

Ces c omparaisons présentent ce pendant deux biais PO P M MŃ P Allemagne, que la Cour a cherché à corriger afin de rétablir des périmètres de comparaison homogènes.

77 Hannah Wunsch et al., " Variation in critical care services across North America

and We stern Europe », Critical Care Med icine, 2008 ; A. Rhodes et al ., " The variability of critical care bed numbers in Europe », Intensive Care Medicine, 2012 ; Jan Bauer et al., " Access to intensive care in 14 European countries: a spatial analysis of intensive care need and capacity in the light of COVID-19 », Intensive

Care Medicine, 2020.

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G MP la France a retenu comme la majeure partie des M FG une organisation des soins critiques à trois niveaux (réanimation, soins intensifs et surve illance continue), alors que

M MMP M Ń P

cP M N OPM MP OPM conventionnels, avec une m odulation de la présence médicale, laquelle est permanente dans les seuls hôpitaux de recours situés dans les grandes agglomérations. Or, on peut imparfaitement assimiler les lits de réanimation de petits hôpitaux allemands (sans présence médicale permanente) à des lits de surveillance continue en France78. Pourtant,

FG M M P M P ŃŃMP

capacitaires françaises, les lits de surveillance continue pour adultes. Il est donc nécessaire de les intégrer pour une comparaison homogène entre les deux pays.

GMP MP P M FG M

M Ń MM ŃP N lits de

soins critiques, y compris ceux destinés aux enfants. Ce biais nécessite donc de rétablir dans la compara ison les lit s de soins critiques pédiatriques français. Dès lor s et pour 20 17, les éc arts observés ent re le s deux pays paraissent nettement atténués, et plus encore si ces ratios sont calculés au regard de la population âgée de plus de 60 ans, qui représente près des deux tiers des patients hospitalisés en soins critiques.

P M 2017

Allemagne 82 520 000 22 502 234 27 974 33,9 124,3

France 66 770 000 16 609 000 19 251 28,8 115,9

Source : Cour des comptes

Note de lecture MM P Ń M M FGB I

MM P P Ń M M ŃO FG M rétablir un périmètre de

ŃMM MP MŃ M ŃMP P ŃP MP P

les lits de surveillance continue pour adultes.

78 Monitor, International comparisons of selected service lines in seven health systems,

annexe 3, " Review of service lines: critical care, evidence report », NHS, 2014.

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Une différence majeure demeure : dans le modèle français, une partie des lits de soins ŃP ŃŃŃ 6 000 lits de soins

P P M M Ń M MN P Ń

réanimateurs, mais majoritairement de cardiologues ou de neurologues.

Ń ŃO ŃM P M PMP n temps

normal79 P MMP MP M M

B P Ń P P P N M

charge des pat ients covid , comme le montre le suivi des entrées quotidiennes dans les deux régions les plus touché M P P Île- de-France. De fait, le n ombre de lits par h abitant effe ctivem ent disponibles pour la réanimation de patients atteints de la covid 19 en

France (soit 2 0 pour 100 000 OMN PMP P M P

significativement inférieur à Ń M 33EB MPMP unités de soins intensifs françaises P M P P MP M Ń : elles ont pu accueillir des patients non atteints de la covid qui, en temps ordinaire, auraient pu occuper des lits de réanimation. Au tot al, les diffé renc es des deux modèles rendent les comparaisons difficiles.

ŃP M P P

Source F ŃP M ATIH (période du

12 mars au 12 mai 2020)

79 La mortalité cardiovasculaire observée en France fait partie des plus faibles

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